○新島村下水道条例施行規則
平成13年9月28日
規則第8号
(目的)
第1条　この規則は、新島村下水道条例(平成13年条例第6号。以下「条例」という。)の施行について、必要な事項を定めることを目的とする。
(排水設備の固着箇所等)
第2条　条例第3条第2号に規定する排水設備を公共ます等に固着させるときの固着箇所及び工事の実施方法は、汚水ますのインバート上流端の接続孔に、管底高にくいちがいの生じないよう、かつ、汚水ますの内壁に突き出さないようさし入れ、その周囲をモルタルで埋め、内外面の上塗り仕上げをしなければならない。ただし、特別の理由により、この方法によりがたいときは、新島村長(以下「村長」という。)の承諾を得て、その指示する方法に従い排水設備を公共ます等に固着することができる。
(トラップの取付け等)
第3条　水洗便所、浴場、流し場等の汚水流出箇所には、トラップを取り付けなければならない。
2　トラップの封水がサイホン作用又は逆圧によって破られるおそれがあると認められるときは、通気管を設けなければならない。
(ストレーナー設置)
第4条　浴場、流し場等の汚水流出口は、固形物の流下を阻止するために、有効な目幅を持ったストレーナーを設けなければならない。
(排水管の土かぶり)
第5条　排水管の土かぶりは、公道内では、80センチメートル、私道内では、45センチメートル、宅地内では、20センチメートル以上を標準としなければならない。ただし、特別の理由により、この方法によりがたいときは、村長の承諾を得て、これによらないことができる。
(勾配)
第6条　排水管の勾配は、次の表に定めるところによる。ただし、特別の理由により、この勾配を付しがたいときは、村長の承諾を得てこれによらないことができる。
排水人口(人)
排水管の内径(mm)
150未満
100(勾配　100分の2.0以上)
150以上300未満
125(勾配　100分の1.7以上)
300以上500未満
150(勾配　100分の1.5以上)
500以上
200(勾配　100分の1.2以上)
(ますの設置)
第7条　排水設備の次の各号に掲げる箇所には、ますを設けなければならない。
(1)　排水管の始点、終点、集合若しくは屈曲箇所又は内径、勾配若しくは材質の異なる接続箇所とする。ただし、排水管の維持管理に支障のないときは、その箇所に応じて枝付管、曲管等を用い、あるいは掃除口を設けて、これに代えることができる。
(2)　排水管の延長が、その内径の120倍を越えない範囲内において、排水管の維持管理上適切な箇所とする。
(ますの構造)
第8条　汚水を排除する排水設備であるますにあっては、密閉ぶたを設け、排水管の内径及び埋設深度に応じ排水管の維持管理に支障のない大きさとしなければならない。
(ポンプ施設)
第9条　地下室その他下水の自然流下が十分でない場所には、ポンプ施設を設けなければならない。
2　ポンプ施設は、下水が逆流しないような構造のものでなければならない。
(阻集器の設置)
第10条　次の各号に掲げる物質を含む汚水の排水箇所には、これらの物質の公共下水道への流下を阻止し、分離し、又は収集するのに有効な装置としての阻集器を設けなければならない。ただし、特別な理由により、この方法によりがたいときは、使用者は村長の承認を得て、これによらないことができる。
(1)　土砂その他これに類する固形物質を含む汚水の排水箇所
(2)　可燃性油類を含む汚水の排出箇所
(3)　脂肪類を多量に含む汚水の排出箇所
(4)　浮遊物質を多量に含む汚水(水洗便所からの排除される汚水を除く。)の排出箇所
(排水設備計画の確認)
第11条　条例第4条第1項の規定により排水設備計画の確認を受けようとする者は、工事着手の7日前までに排水設備計画確認申請書(様式第1号)を村長に提出しなければならない。
2　村長は、必要があると認めたときは、前項に定める申請書に次の各号に掲げる図面を添付させることができる。
(1)　排水設備を設ける地盤高並びにますの内径及び深さを表示した縦断面図(縮尺、横は平面図に準じ、縦は30分の1以上)
(2)　2階以上の建築物で、平面図のみでは排水管等の配置に明確さを欠くおそれがある場合にあっては、排水管等の形状、大きさ等を表示した配管立面図
(3)　排水設備のうち特殊構造のものにあっては、その形状、大きさ等を表示した構造詳細図(縮尺30分の1以上)
3　村長は、前2項の申請について、その計画が法令の規定に適合すると認めたときは、排水設備計画確認通知書(様式第2号)を申請者に交付する。
(排水設備工事の完了届)
第12条　条例第6条第1項の規定による排水設備工事の完了の届出は、排水設備工事完了届(様式第3号)によるものとする。
2　村長は、必要があると認めたときは、前項に定める届出に前条第2項各号に定める図面の完了図を添付させることができる。
(工事検査済証の交付)
第13条　条例第6条第2項に規定する工事の検査済証は、排水設備工事検査済証(様式第4号)とし、検査済証標(様式第5号)とともに交付する。
2　前項の検査済証標は、門戸その他適当な場所に掲示しなければならない。
(除害施設の新設等の届出)
第14条　条例第7条第1項に規定する除害施設の新設等又は使用方法の変更の届出は、除害施設新設等届(様式第6号)によるものとする。
2　村長は、前項に規定する届出を受理したときは、除害施設新設等届受理書(様式第7号)を届出をした者に交付する。
(氏名等の変更届出)
第15条　条例第7条第2項に規定する氏名等の変更の届出は、氏名等変更届(様式第8号)に、除害施設の使用の廃止の届出は、除害施設使用廃止届(様式第9号)によるものとする。
(承継の届出)
第16条　条例第9条第2項に規定する承継の届出、除害施設所有権等承継届(様式第10号)によるものとする。
(特定施設等の工事等の完了の届出)
第17条　下水道法(昭和33年法律第79号。以下「法」という。)第12条の3第1項又は同法第12条の4に規定する届出をした者が、特定施設の設置等又は構造等の変更を完了したとき、又は条例第7条第1項に規定する届出をした者が、除害施設の新設等又は使用の方法の変更を完了したときは、特定施設・除害施設工事等完了届(様式第11号)により、その完了した日から5日以内にその旨を村長に届け出なければならない。
(水質管理責任者の選任等の届出)
第18条　条例第10条第1項に規定する水質管理責任者の選任等の届出は、水質管理責任者選任等届(様式第12号)によるものとする。
(水質管理責任者の選任の免除)
第19条　条例第10条第1項に規定する村長の定める者は、次の各号の一つに該当する者とする。
(1)　特定施設を設置して公共下水道を使用するもので、法又は条例の規定により排除を制限される水質の下水を排除するおそれのない者
(2)　その他村長が特に認める者
(水質管理責任者の業務)
第20条　条例第10条第2項に規定する水質管理責任者の業務は、次の各号に掲げる事項とする。
(1)　汚水の発生施設の使用の方法並びに汚水の発生量及び水質の適正な管理に関すること。
(2)　汚水の処理施設及び除害施設の維持管理並びに当該施設の運転日報の作成並びに必要な措置に関すること。
(3)　公共下水道に排除する下水の排出量並びに水質の測定及び記録に関すること。
(4)　汚水の処理施設及び除害施設から発生する汚泥の把握に関すること。
(5)　前各号の業務に係る施設の事故及び緊急時の措置に関すること。
(水質管理責任者の資格)
第21条　条例第10条第2項に規定する水質管理責任者の資格は、次の各号の一つに該当する者とする。
(1)　特定工場における公害防止組織の整備に関する法律(昭和46年法律第107号)第7条第1項に規定する公害防止管理者の有資格者のうち、水質関係の公害防止管理者の資格を有する者
(2)　東京都公害防止条例(昭和44年東京都条例第97号)第22条に規定する者と同等の資格又は知識及び技能を有すると村長が認めた者
(下水の排除の制限の特例)
第22条　条例第12条第3項に規定する村長が定める項目又は物質及び下水の量は、次の表に掲げるとおりとする。
項目又は物質
下水の量
生物化学的酸素要求量
浮遊物質量
ノルマルヘキサン抽出物質含有量
(鉱油類含有量及び動植物油脂類含有量)
フェノール類
鉄及びその化合物(溶解性)
マンガン及びその化合物(溶解性)
フッ素化合物
1日当りの平均的な排出量　50立方メートル未満
(使用開始等の届出)
第23条　条例第15条の規定による公共下水道の使用開始等の届出は、公共下水道使用届(様式第13号)によるものとする。
(使用者の変更等の届出)
第24条　条例第16条第1項の規定による使用者の変更の届出は、異動を生じた日から7日以内に、公共下水道使用者変更届(様式第14号)により村長に届け出なければならない。
2　条例第16条第2項に規定する管理人の選定又は変更の届出は、排水設備管理人選定・変更届(様式第15号)によるものとする。
(隔月算定扱いの汚水量の認定)
第25条　条例第19条第2項の規定により隔月定例日に汚水量を2月分まとめて算定したときは、その汚水量の2分の1に相当する量をもって1月分の汚水量とみなす。
(水道水以外の水の使用量の認定)
第26条　条例第20条第1項第2号に規定する水道水以外の水を使用したときの使用水量の認定は、次の各号に定めるところによる。
(1)　動力式揚水設備がなく、かつ、家事のみに使用するものについては、世帯人口1人につき1月7立方メートルをもって使用水量とみなす。
(2)　前号の場合において、水道水を併用しているときは、前号の規定により算出した量の2分の1に相当する量をもって使用水量とみなす。
(3)　動力式揚水設備がなく、かつ、家事以外に使用するものについては、使用者の世帯人口、業態、揚水設備、水の使用状況等を勘案して使用水量を認定する。
(4)　動力式揚水設備によるものについては、計器により計測できるもののほか、必要に応じ、前号に定める世帯人口その他の状況を勘案して使用水量を認定する。
(5)　前号の計器の設置については、新島村簡易水道給水条例(以下「給水条例」という。)第9条に準じ、計器使用料については、給水条例第30条に準ずる。
(汚水排出量の申告)
第27条　条例第20条第1項第3号に規定する申請書は、汚水排出量申告書(様式第16号)によるものとする。
(使用料の納期限)
第28条　下水道使用料金は、納入通知書を発行したその月の末日までにこれを納入しなければならない。
(一時使用)
第29条　条例第22条第1項に規定する公共下水道を一時的に使用する者は、公共下水道一時使用申請書(様式第17号)により村長に申請するものとする。
2　村長は、前項の申請書を審査して、その使用者の排除する汚水の量を認定する。
(使用料の減免)
第30条　条例第23条に規定する特別な理由とは、次の各号に掲げるとおりとする。
(1)　生活保護法(昭和25年法律第144号)により生活扶助を受ける者
(2)　児童扶養手当法(昭和36年法律第238号)により児童扶養手当の支給を受ける者
(3)　特別児童扶養手当等の支給に関する法律(昭和39年法律第134号)により特別児童扶養手当の支給を受ける者
(4)　国民年金法等の一部を改正する法律(昭和60年法律第34号)附則第28条第1項に規定する旧国民年金法による母子福祉年金又は準母子福祉年金の受給権を有する者で、遺族基礎年金の支給を受けている者
(5)　その他村長が特に必要と認める者
2　前項第1号から第4号までに掲げる者については、1月について汚水排出量20立方メートルに相当する使用料を、同項第5号に掲げる者については、村長が別に定める使用料を減額又は免除する。
3　使用料の減額又は免除を受けようとする者は、下水道使用料減免申請書(様式第18号)により村長に申請するものとする。
4　村長は、前項の申請について適当であると認めたときは、下水道使用料減免決定通知書(様式第19号)により通知するものとする。
(行為の許可の申請)
第31条　条例第25条の規定による行為の許可を受けようとする者又は許可を受けた事項を変更しようとする者は、物件設置等許可申請書(様式第20号)により村長に申請するものとする。
2　村長は、前項の申請について、その申請に係る事項が必要やむを得ないものであり、かつ、法令で定める技術上の基準に適合すると認めたときは、物件設置等許可・不許可決定通知書(様式第21号)により通知するものとする。
(占用許可の申請)
第32条　条例第27条の規定による占用の許可を受けようとする者は、下水道敷(排水施設)占用許可申請書(様式第22号)により村長に申請するものとする。
2　前項の申請書には、次の各号に掲げる図面及び書類を添付しなければならない。
(1)　占用の位置及び付近を表示した図面
(2)　工作物を設置しようとするときは、その設計図及び仕様書。ただし、軽易なものに限りその一部を省略することができる。
(3)　公共下水道の敷地の占用が隣接の土地又は家屋所有者に利害関係があると認められるものにあっては、隣接地主又は建物所有者の同意書及び印鑑登録証明書
3　村長は第1項の占用を許可するときは、下水道敷(排水施設)占用許可・不許可決定通知書(様式第23号)により通知するものとする。
(原状回復の届出)
第33条　条例第28条第1項の規定による占用期間満了の届出は、下水道敷(排水施設)占用期間満了(廃止)届(様式第24号)によるものとする。
(身分を示す証明書)
第34条　法第13条第2項及び第32条第5項に規定する身分を示す証明書は、次のとおりとする。
(1)　排水設備等の検査員証は、様式第25号とする。
(2)　他人の土地への立入証は、様式第26号とする。
附　則
この規則は、平成13年10月1日から施行する。

様式第1号(第11条関係)

(表)

排水設備計画確認申請書

処理区名

　

　　新島村長　　　　様

下水道番号

　

申請年月日

　　　　　　年　　　月　　　日

申請者

番地

工事区分

新設　　増設　　改築　　その他(　　　　　　　　　)

印

工事予定期間

　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

電話

　

有線

　

建物の種類

　　　造　　　　　建

敷地面積

m 2

使用者

(設置場所)

番地

排水戸数

　　　　　　　　戸　　　　　　　　世帯

印

世帯人員

　　　　　　　　　　　　　　　　人

電話

　

有線

　

使用水

村営水道　　自家水　　併用

施工者

番地

水洗便所

1　汲み取りを水洗に改造

2　新築建物

3　浄化槽から改造

印

電話

　

有線

　

使用目的

家事用・営業用・官公署・学校・その他(　　　　　　　)

排水設備技術者

印　登録番号　第　　　　　号　

助成区分

補助　　融資あっせん　　無

方位

　案内図

受付年月日

　

完成年月日

　

　

検査年月日

　

検査結果

合格・不合格

使用開始年月日

　

審査

課長

　

係長

　

係員

　

(裏)

1　申請上の注意

　(1)　申請者は、原則として1棟ごとに2部提出してください。

　(2)　排水設備の計画について、土地、建物、排水設備の所有権、使用権、その他利害関係人がある場合は、当該利害関係人の承諾を得て、同意書を添付のうえ申請してください。

　(3)　申請の際、平面図、従断面図、配管立面図、構造詳細図を添付してください。

　2　記入上の注意

　　(1)　太線内は、記入しないでください。

　　(2)　申請者が法人の場合は、名称及び代表者の氏名を記入してください。

　　(3)　各欄の該当事項を記入し、工事区分、使用水、水洗便所、助成区分の欄は、該当事項を○で囲んでください。

様式第2号(第11条関係)

排水設備計画確認通知書

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

新島村長　　　　　　　　　　印　　

　　　　年　　月　　日付で申請のありました排水設備計画を、下記のとおり確認したので通知します。

記

工事区分

□新設　　□増設　　□改築　　□その他(　　　　　)

設置場所

　

確認年月日

　

下水道番号

　

指示事項

　

備考

　

様式第3号(第12条関係)

排水設備工事完了届

処理区名

　

　新島村長　　　　様

下水道番号

第　　　　　　　　　　　　号

年　　月　　日　

　排水設備工事が完了したので届け出ます。

届出者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

使用者住所

　

設置場所

　

使用者氏名

印　

工事区分

新設　　増設　　改築　　その他(　　　)

確認年月日

年　　月　　日

検査結果

検査年月日

　

完了年月日

年　　月　　日

施工者住所

　

施工者氏名

　

検査員

印　　

助成区分

補助　　融資あっせん　　無

係員

係長

課長

　

備考

　

　

　

　

　

　(注)　太線内は、記入しないでください。

様式第4号(第13条関係)

排水設備工事検査済証

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

新島村長　　　　　　　　　　印　　

　　次の排水設備について検査したところ、法令の規定に適合したものと認められるので、新島村下水道条例第6条第2項の規定により、排水設備工事検査済証及び検査済証標を交付します。

処理区名

　

下水道番号

第　　　　　　　号

設置場所

　

施工者

　

工事区分

□新設　　□増設　　□改築　　□その他(　　　　)

設置者

住所

　

氏名

　

確認年月日

年　　月　　日

完了年月日

年　　月　　日

添付書類

完了図

検査年月日

年　　月　　日

検査員

印

様式第5号(第13条関係)

検査済証標

イメージ

様式第6号(第14条関係)

除害施設新設等届

年　　月　　日　　

　　新島村長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

電話　　　　　　　　　　　　　

　

法人にあっては名称及び代表者の氏名

　　除害施設の新設・増設・改築・使用方法の変更について、新島村下水道条例第7条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

工場又は事業場の名称

　

工場又は事業場の所在地

　

※工場又は事業場の概要

別紙のとおり

※除害施設の構造

別紙のとおり

※除害施設の使用の方法

別紙のとおり

日平均排水量

m 3 ／日

処理水質項目

　

受理年月日

年　　月　　日

整理番号

　

備考

　(注)1　太線内は、記入しないでください。

　　　2　※印の欄の記入については別紙によることとし、できるだけ図面、表等を利用してください。

　　　3　新設の場合は、全欄記入してください。

　　　4　増設又は改築の場合は、「工場又は事業の概要」の欄以外について記入してください。

　　　5　使用の方法の変更だけを行う場合は、「工場又は事業場の概要」及び「除害施設の構造」の欄以外について記入してください。

様式第7号(第14条関係)

除害施設新設等届受理書

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

新島村長　　　　　　　　　　印　　

　　　　年　　月　　日次の届出書を受理いたしました。

届出の根拠

1　下水道法第12条の3第1項　※

2　下水道法第12条の3第2項

3　下水道法第12条の3第3項

4　下水道法第12条の4　※

5　下水道法(昭和51年法律第29号)附則第2条第2項

6　新島村下水道条例第7条第1項※

届出の内容

1　特定施設の設置　※

2　特定施設の使用(新たに特定施設となった場合)

3　特定施設の使用(公共下水道を使用することとなった場合)

4　特定施設の構造等の変更　※

5　特定施設の使用(　　年　　月　　日現在の設置者)

6　除害施設の新設等又は使用の方法の変更　※

届出に係る特定施設の種類

　

特記事項

　(注)　※印を付けた届出については、 受理の日から60日間は、届出内容を実施できません。

　　　　また、その期間内に計画の変更等の命令又は指示をすることがあります。

様式第8号(第15条関係)

氏名等変更届

年　　月　　日　　

　　新島村長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

電話　　　　　　　　　　　　　

　

法人にあっては名称及び代表者の氏名

　　氏名・名称・住所・所在地・工場又は事業場の概要に変更があったので、下水道法第12条の7又は新島村下水道条例第7条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。

工場又は事業場の名称

　

工場又は事業場の所在地

　

変更の内容

変更前

　

変更後

　

変更年月日

年　　月　　日

変更の理由

　

受理年月日

年　　月　　日

整理番号

　

備考

　(注)1　太線内は、記入しないでください。

　　　2　工場又は事業場の名称又は所在地に変更があった場合は、「工場又は事業場の名称」の欄又は「工場又は事業場の所在地」の欄に「変更」と記入すること。

　　　3　工場又は事業場の概要の変更の場合、その内容は別紙でも良い。

様式第9号(第15条関係)

除害施設使用廃止届

年　　月　　日　　

　　新島村長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

電話　　　　　　　　　　　　　

　

法人にあっては名称及び代表者の氏名

　　除害施設・特定施設の使用を廃止したので、下水道法第12条の7又は新島村下水道条例第7条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。

工場又は事業場の名称

　

工場又は事業場の所在地

　

特定施設の種類

　

特定施設又は除害施設の設置場所

　

使用廃止の年月日

　

使用廃止の理由

　

受理年月日

年　　月　　日

整理番号

　

備考

　(注)　太線内は、記入しないでください。

様式第10号(第16条関係)

除害施設所有権等承継届

年　　月　　日　　

　　新島村長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

電話　　　　　　　　　　　　　

　

法人にあっては名称及び代表者の氏名

　　特定施設・除害施設に係る届出者の地位を承継したので、下水道法第12条の8第3項又は新島村下水道条例第9条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。

工場又は事業場の名称

　

工場又は事業場の所在地

　

特定施設の種類

　

特定施設又は除害施設の設置場所

　

承継の年月日

　

被承継者

氏名又は名称

　

住所

　

承継の原因

　

受理年月日

年　　月　　日

整理番号

　

備考

　(注)　太線内は、記入しないでください。

様式第11号(第17条関係)

特定施設・除害施設工事等完了届

年　　月　　日　　

　　新島村長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

電話　　　　　　　　　　　　　

　

法人にあっては名称及び代表者の氏名

　　特定施設の設置

　　特定施設の使用方法等の変更

　　除害施設の設置

　　除害施設の使用方法等の変更

が完了いたしましたので、次のとおり届け出ます。

届出受理年月日及び番号

　

工場又は事業場の名称

　

工場又は事業場の所在地

　

施工者

住所

　

氏名

　

建設費

機械工事費

円

土木工事費

円

電気工事費

円

その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)　　　　　　　　　　円

建設資金内訳

自己資金

円

借入

円

その他

円

着手年月日

年　　月　　日

完了年月日

年　　月　　日

受理年月日

年　　月　　日

整理番号

　

備考

　(注)　太線内は、記入しないでください。

様式第12号(第18条関係)

水質管理責任者選任等届

年　　月　　日　　

　　新島村長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

電話　　　　　　　　　　　　　

　

法人にあっては名称及び代表者の氏名

　　水質管理責任者を選任・変更したので、新島村下水道条例第10条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

工場又は事業場の名称

　

工場又は事業場の所在地

　

水質管理責任者の氏名

　

水質管理責任者の役職名

　

水質管理責任者への連絡方法

　

資格

1　公害防止管理者(国)登録番号

　

2　公害防止管理者(都)登録番号

　

3　村長の認めた者

　

受理年月日

年　　月　　日

整理番号

　

備考

　(注)1　太線内は、記入しないでください。

　　　2　資格を証する書面を添付すること。

様式第13号(第23条関係)

公共下水道使用(開始・休止・廃止・再開)届

年　　月　　日　　

　新島村長　　　　様

使用者住所

　

フリガナ

使用者

　

印

設置場所

　

　

連絡先

設置場所

　

居住場所

　

世帯人員

　

下水道番号

第　　　　　　号

水栓番号

第　　　　　　号

工事店名

　

建物区分

□新築　　□改築

使用開始等年月日

□開始　　□休止　　□廃止　　□再開　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

使用休止の期間

　

休止等の理由

　

使用種類

□村営水道

□自家水・井戸等

□併用

使用種類

家事用・営業用・官公署・学校

その他(　　　　　　　　　　　　　)

種別

動力式井戸

手動式井戸

検針方法

メータ・その他

村営水道以外の認定水量

　

課長

　

係長

　

係員

　

　(注)　太線内は、記入しないでください。

様式第14号(第24条関係)

公共下水道使用者変更届

年　　月　　日　　

　　新島村長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　

(新使用者)　氏名　　　　　　　　　　印　　

電話　　　　　　　　　　　　　

　

法人にあっては名称及び代表者の氏名

　　公共下水道の使用者に変更があったので、新島村下水道条例第16条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

設置場所

　

下水道番号

　

旧使用者

住所

　

氏名

印

電話番号

　

変更年月日

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

変更の理由

　

使用水の種類

□村営水道　□自家水・井戸　□併用　□その他(　　　)

世帯人員

　

使用目的

家事用・営業用・官公署・学校・その他(　　　　　　　)

備考

様式第15号(第24条関係)

排水設備管理人選定・変更届

年　　月　　日　　

　　新島村長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

電話　　　　　　　　　　　　　

　　排水設備の管理人を選定・変更したので、新島村下水道条例第16条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。

所在地

　

管理人

住所

氏名

電話

印　

旧管理人

住所

氏名

電話

印　

共有する所有者

住所

氏名

印　

住所

氏名

印　

住所

氏名

印　

住所

氏名

印　

住所

氏名

印　

　(注)　変更の場合は、旧管理人の欄も記入してください。

様式第16号(第27条関係)

汚水排出量申告書

年　　月　　日　　

　　新島村長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

電話　　　　　　　　　　　　　

　

法人にあっては名称及び代表者の氏名

　　使用水量と汚水排出量が著しく異なるので、新島村下水道条例第20条第1項第3号の規定により、次のとおり申告します。

排出場所

　

営業の種類

　

排出開始年月日

年　　月　　日

排出期間

　

下水道番号

　　　　第　　　　　　号

使用水の種類

□村営水道　□自家水・井戸等　□併用

□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

使用水量

m 3

※減水量

m 3

※汚水量

m 3

製品含有水量

製品名

規格

製造高

含有水率

含有水量

備考

　

　

　

％

m 3

　

ボイラーによる蒸発量

燃料種別

消費量

発熱量

発熱総量

熱効率

蒸発量

復水量

減水量

備考

　

　

kcal

kcal

％

％

m 3

m 3

　

その他の減水量

用途

算出標準

数量

使用水量

使用総水量

減量率

減水量

備考

　

　

　

m 3

m 3

％

m 3

　

※

摘要

　

　(注)　※印の欄は記入しないでください。

様式第17号(第29条関係)

公共下水道一時使用申請書

年　　月　　日　　

　　新島村長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

電話　　　　　　　　　　　　　

　

法人にあっては名称及び代表者の氏名

　　公共下水道を一時使用したいので、新島村下水道条例第22条第1項の規定により、次のとおり申請します。

使用場所

　

使用者住所

　

使用者氏名

　

使用目的

　

使用状況

ポンプ形式

吐口口径

1時間平均排出量

1日平均運転時間

1日平均排出量

摘要

　

　

m 3

　

m 3

　

　

　

m 3

　

m 3

　

　

　

m 3

　

m 3

　

推定(使用前)

(期間)

月　日〜　月　日

(排出量)　　　(使用料)

m 3 　　　m 3 ×　 　　円＝　　　　円

確定(使用後)

(期間)

月　日〜　月　日

(排出量)　　　(使用料)

m 3 　　　m 3 ×　 　　円＝　　　　円

精算(増・減)

増・減　　　　　　m 3

追徴金・還付金　　　　　　　　　　円

概算使用料納入済印

取扱者

印

使用料精算済印

取扱者

印

　(注)　太線内は、記入しないでください。

様式第18号(第30条関係)

下水道使用料減免申請書

年　　月　　日　　

　　新島村長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

電話　　　　　　　　　　　　　

　

法人にあっては名称及び代表者の氏名

　　下水道使用料の減額・免除を受けたいので、新島村下水道条例施行規則第30条第3項の規定により、次のとおり申請します。

申請区分

□減額　　　　□免除

申請の理由

　

内訳

　

減免の期間

年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

決定区分

許可

不許可

調査事項

減免の区分

□減額 　　　　　　　　円 　　　　□免除

　(注)1　太線内は、記入しないでください。

　　　2　申請の際、受給資格を証明する書類をご持参ください。

様式第19号(第30条関係)

下水道使用料減免決定通知書

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

新島村長　　　　　　　　印　　

　　　　年　　月　　日付で申請のあった下水道使用料の減額・免除につきましては、次のとおり決定したので通知します。

　1　・使用料を減額します。 　　　　　　　　円 　・使用料を免除します。

　　 　減免の期間　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

　　　　(減免の内訳)

　

　

　

　

　

　2　減額・免除出来ません。

　　　(理由)

　

　

　

　

　

　　この決定に不服がある場合は、この通知書を受け取った翌日から起算して60日以内に新島村長に対して意義の申し立てをすることができます。

様式第20号(第31条関係)

物件設置等許可申請書

年　　月　　日　　

　　新島村長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

電話　　　　　　　　　　　　　

　

法人にあっては名称及び代表者の氏名

　　物件の設置等を許可願いたく、新島村下水道条例第25条の規定により、次のとおり申請します。

　

申請区分

□設置　　　　□変更

設置場所

　

設置目的

　

設置種類

　

設置面積及び延長

　

設置期間

年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　

工事予定期間

着手

年　　月　　日

完了

年　　月　　日

添付書類

□平面図　　　　□配置図

□断面図　　　　□構造詳細図

変更申請の場合

許可年月日

年　　月　　日　　　第　　　号

施工者

住所

　

氏名

　

電話

　

許可

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

決定区分

許可

不許可

調査事項

　(注)　太線内は、記入しないでください。

様式第21号(第31条関係)

物件設置等許可・不許可決定通知書

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

新島村長　　　　　　　　印　　

　　　　年　　月　　日付で許可申請のあった物件の設置等については、次のとおり決定したので通知します。

　1　許可

　　 許可の期間　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

　　(許可の条件)

　

　

　

　

　

　2　不許可

　　　(理由)

　

　

　

　

　

　　この決定に不服がある場合は、この通知書を受け取った翌日から起算して60日以内に新島村長に対して異議の申し立てをすることができます。

様式第22号(第32条関係)

下水道敷(排水施設)占用許可申請書

年　　月　　日　　

　　新島村長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　

　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　

　　　　電話　　　　　　　　　　　　　

　

法人にあっては名称及び代表者の氏名

　　下水道敷(排水施設)の占用を許可願いたく、新島村下水道条例第27条の規定により、次のとおり申請します。

占用場所

　

占用目的

　

占用物件

名称

規模

数量

　

　

　

占用期間

年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

工事予定期間

着手

年　　月　　日

完了

年　　月　　日

工事施行者

住所

　

名称

　

氏名

　

継続申請の場合

許可年月日

年　　月　　日　　　第　　　　号

添付書類

1　位置及び付近を表示した図面

2　工作物の設計図及び仕様書

3　隣接の土地所有者又は建物所有者の同意書及び印鑑証明書

許可

　　　　　　年　　　月　　　日

決定区分

許可

不許可

調査事項

　(注)　太線内は、記入しないでください。

様式第23号(第32条関係)

下水道敷(排水施設)占用許可・不許可決定通知書

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

新島村長　　　　　　　　　　印　　

　　　　年　　月　　日付で許可申請のあった下水道敷(排水施設)占用については、次のとおり決定したので通知します。

　1　許可

　　 許可の期間　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

　　(許可の条件)

　

　

　

　

　

　2　不許可

　　(理由)

　

　

　

　

　

　　この決定に不服がある場合は、この通知書を受け取った翌日から起算して60日以内に新島村長に対して異議の申し立てをすることができます。

様式第24号(第33条関係)

下水道敷(排水施設)占用期間満了(廃止)届

年　　月　　日　　

　　新島村長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　

　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　

　　　　電話　　　　　　　　　　　　　

　

法人にあっては名称及び代表者の氏名

　　　　年　　月　　日付第　　号で許可を受けた下水道敷(排水施設)占用について、次のとおり届け出ます。

占用場所

　

占用物件

名称

規模

数量

　

　

　

占用期間

年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

撤去期間

年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

工事施行者

住所

　

名称

　

氏名

　

様式第25号(第34条関係)

(表)

身分証明書

　

写真

　　 所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　 職名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　 生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　上記の者は、下水道法第13条第2項による排水設備等の検査員であることを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

新島村長　　　　　　　　　　印　　

　

　

(裏)

注意

　1　本証は、排水設備等の検査をする場合は、必ず携帯しなければならない。

　2　本証は、関係人の請求があったときは、速やかに呈示しなければならない。

　3　本証は、他人に貸与し、若しくは譲渡し、又は訂正してはならない。

　4　本証の有効期間は、交付の日から3年間とする。

様式第26号(第34条関係)

(表)

身分証明書

　

写真

　　 所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　 職名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　 生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　上記の者は、下水道法第32条第5項による他人の土地に立ち入ることができる者であることを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

新島村長　　　　　　　　　　印　　

　

　

(裏)

注意

　1　本証は、他人の土地又は建物に立ち入る場合は、必ず携帯しなければならない。

　2　本証は、関係人の請求があったときは、速やかに呈示しなければならない。

　3　本証は、他人に貸与し、若しくは譲渡し、又は訂正してはならない。

　4　本証の有効期間は、交付の日から3年間とする。