村長 |
副村長 |
課長 |
係長 |
係員 |
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整理番号 |
年度 第 号 |
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給水装置工事申込書(台帳)
新島村長 様
給水装置工事をしたいので、新島村簡易水道給水条例第5条の規定に基づき、申し込みいたしますから承認して下さい。
申込者 住所
氏名 印
1 設置場所 新島村
2 工事種別 新設・改造・修繕・臨時
3 公認業者
収受 |
年 月 日 |
用途 |
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メーター口径 |
mm ケ |
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承認 |
年 月 日 |
指定給水工事事業者 印 |
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検査 |
年 月 日 |
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給水装置工事主任技術者 印 |
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村検査員 |
印 |
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給水装置の所有権変更届 本給水装置に関する権利義務の一切を継承します。 年 月 日 旧所有者 住所 氏名 新所有者 住所 氏名 |
概略図 |
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添付書類 |
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委任状 新島村長 様 年 月 日 |
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上記給水装置工事の申込及び施行並びに村に納付すべき納入金に関する一切のこと |
(指定給水装置工事事業者) 受任者 印 委任者 印 |
村長 |
副村長 |
課長 |
係長 |
係員 |
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誓約書
新島村長 様
年 月 日
給水装置工事申込者
住所 新島村
氏名
給水装置工事の場所
新島村
上記の給水装置工事施工について第三者から異議があっても、村に対してご迷惑をおかけしないことを誓約いたします。
年 月 日
新島村長 様
申請者 住所
氏名 印
電話番号( ) ―
開発給水協議書
開発事業地に給水を受けたいので、関係書類を添えて協議します。
記
1 給水場所 新島村
(対象地番全部を記入)
2 開発事業の名称
3 開発目的 1 宅地造成による土地分譲
(○で囲む) 2 宅地造成及び分譲住宅建築
3 その他( )
4 開発事業の概要 開発区域 m 2
計画地盤高 最高 m、最低 m
区画数 区画
5 開発事業の予定時期 着工 年 月
完成 年 月
6 給水希望年月 年 月
7 水道工事施工予定業者名
8 添付書類 (1) 位置図(1/10,000)
(2) 計画平面図(1/1,000〜1/2,500)
(3) 配水管布設計画平面図
(1/1,000〜1/2,500)
(4) その他必要書類(道路位置指定通知書等)
年 月 日
申請者 様
新島村長 印
開発給水協議に関する回答について
年 月 日付けで協議のあったこのことについて、下記のとおり回答いたします。
記
1 適……………別紙給水協定書の締結を条件として同意します。
2 否
(理由)
村長 |
副村長 |
課長 |
係長 |
係員 |
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水道使用異動届
年 月 日
新島村長 様
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届をしたいものに○印を附してください |
1 給水開始(名義変更) 3 使用一時中止 2 使用廃止(名義変更) |
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注 太枠の中だけご記入下さい |
給水装置の場所 |
新島村 |
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使用者のお名前 |
印 |
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検針番号 |
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届けた人のお名前 |
印 |
閉開栓日 |
月 日印 |
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@ 給水開始をする方の記入欄 |
前の使用者使いたい日支払い方法 |
年 月 日( ) 時 口座引き落とし、現金払い |
用途別 |
一般 営業 臨時 |
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メーター |
内容 |
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A 使用を廃止する方の記入欄 |
転出先やめたい日料金精算方法 |
年 月 日( ) 時 現金、口座引き落とし |
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口径 |
mm |
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指針 |
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B 使用を一時中止する方 |
水道使用を一時中止したい日 |
年 月 日( ) 時 |
取付取外 |
・ ・ ・ ・ |
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C 名義変更等する方 |
新のお名前 旧のお名前 理由 |
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給水装置所有者氏名 電話 ― 番 |
村長 |
副村長 |
課長 |
係長 |
係員 |
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代理人選定(変更)届
年 月 日
新島村長 様
住所
給水装置所有者
氏名 印
次のとおり代理人を選定(変更)しましたので届け出ます。
給水装置の設置場所 |
新島村 |
代理人の住所、氏名 |
印 |
村長 |
副村長 |
課長 |
係長 |
係員 |
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メーター亡失(き損)届
年 月 日
新島村長 様
給水装置使用者(給水装置所有者、給水装置管理人)
住所
氏名 印
下記の理由により保管使用中のメーターを亡失(き損)しましたのでお届けいたします。
なお、損料等については直ちに弁償いたします。
記
給水装置の場所 |
新島村 |
(理由)
※メーターの種別 口径 mm、番号 有効年限 年 月、取付 年 月 |
村長 |
副村長 |
課長 |
係長 |
係員 |
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給水装置口径(用途)変更届
年 月 日
新島村長 様
給水装置所有者
住所
氏名 印
次のとおり給水装置の口径(用途)を変更したいので届出ます。
給水装置の場所 |
新島村 |
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給水装置の番号 |
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口径別 |
新 |
13、20、25、30、40、50、75、100、150、( ) |
旧 |
13、20、25、30、40、50、75、100、150、( ) |
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用途別 |
新 |
一般、営業、臨時 |
旧 |
一般、営業、臨時 |
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変更年月日 |
年 月 日 |
村長 |
副村長 |
課長 |
係長 |
係員 |
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消火栓演習使用届
年 月 日
新島村長 様
消火栓演習者 住所
氏名 印
次のとおり消火栓を演習に使用したいので届け出ます。
消火栓の設置場所 |
新島村 |
消火栓の種別 |
地上式、地下式 |
演習使用日時 |
年 月 日 時 分から 時 分まで |
(処理欄)
水量 m 3
村長 |
副村長 |
課長 |
係長 |
係員 |
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給水装置所有者変更届
年 月 日
新島村長 様
給水装置所有者
新島村
氏名 印
下記のとおり給水装置の所有者を変更したのでお届けします。
記
消火栓の設置場所 |
新島村 |
給水装置旧所有者氏名 |
新島村 氏名 印 |
変更年月日 |
年 月 日 |
村長 |
副村長 |
課長 |
係長 |
係員 |
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消防用水使用届
年 月 日
新島村長 様
新島村消防団
団長 印
消防用として下記のとおり水道を使用したのでお届けいたします。
火災発生 |
日時 |
年 月 日 |
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場所 |
新島村 |
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使用した消火栓 |
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場所 |
栓数 |
時間 |
水量 |
摘要 |
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自午 時 分 至午 時 分 分間 |
m 3 |
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m 3 |
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m 3 |
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合計 |
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m 3 |
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村長 |
副村長 |
課長 |
係長 |
係員 |
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給水装置 水質 |
検査請求書 |
年 月 日
新島村長 様
住所
請求者
氏名 印
次の理由により |
給水装置 水質 |
の検査を請求いたします。 |
1 給水装置の場所 新島村
2 検査請求の理由(なるべく詳細に記入して下さい。)
(注) |
給水装置 水質 |
について該当する箇所を○で囲んで下さい。 |
村長 |
副村長 |
課長 |
係長 |
係員 |
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水道事業納付金減免申請書
年 月 日
新島村長 様
住所
氏名
新島村簡易水道給水条例第38条の規定により、水道事業納付金について軽減(免除)していただきたく下記のとおり申請します。
記
1 水道納付金の種類
2 軽減(免除)を受ける前の金額
3 軽減(免除)の申請額
4 申請の理由
年 月 日
給水装置の管理義務違反に関する指示書 |
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給水装置の使用者氏名又は給水装置の所有者氏名 |
様 |
新島村長 印
新島村簡易水道給水条例第38条の規定に基づき、次のとおり指示します。
1 給水装置の設置場所
2 措置指示事項 |