○東京都市町村職員退職手当組合退職手当支給条例施行規則
昭和51年3月31日
規則第1号
東京都市町村職員退職手当組合退職手当支給条例施行規則(昭和40年規則第1号)の全部を改正する。
第1章　総則
(目的)
第1条　この規則は、東京都市町村職員退職手当組合退職手当支給条例(昭和40年条例第1号。以下「支給条例」という。)第19条の規定に基づき東京都市町村職員退職手当組合を組織する地方公共団体(以下「組織団体」という。)の職員の退職手当支給方法について定めることを目的とする。
(職員の異動等の報告)
第2条　組織団体の長は、当該組織団体職員について、次の各号の1に該当するものがあるときは、直ちに東京都市町村職員退職手当組合管理者(以下「組合管理者」という。)に報告しなければならない。
(1)　就職(支給条例第2条第2項に規定する職員とみなされるに至ったときを含む。)のあったとき　職員就職報告書(支様式第1号)
(2)　退職、失職、解職、免職又は死亡のあったとき　職員退職報告書(支様式第2号)
(3)　給料月額に異動のあったとき　職員給料異動報告書(支様式第3号)
(4)　休職、停職、休業又は復職のあったとき　職員休職、停職、休業、復職報告書(支様式第4号)
(5)　氏名の変更のあったとき　職員氏名変更報告書(支様式第5号)
2　前項第1号の報告をする場合に、次の各号の1に該当するものがあるときは、当該各号に掲げる書類を添付しなければならない。
(1)　支給条例第2条第2項又は第11条第2号の規定に該当する者は、勤務状況証明書(支様式第6号)
(2)　支給条例第10条第5項の規定により職員としての在職期間に通算される者は、当該期間の履歴書及び退職手当の未支給に関する証明書
3　組織団体の長は、組合管理者の定める年の4月1日における当該組織団体の職員につき職員給料月額調書(支様式第3号の3)を4月30日までに組合管理者に提出しなければならない。
第2章　退職手当の請求
(書類の経由)
第3条　退職手当の請求並びに申請書は、職員が退職の際所属していた組織団体の長を経て組合管理者に提出しなければならない。
(普通退職手当の請求)
第4条　職員が支給条例第5条の規定に該当して退職したときの退職手当の請求をするには、次の書類を組合管理者に提出しなければならない。
(1)　退職手当請求書(支様式第7号又は支様式第8号)
(2)　職員在職中の履歴書(支様式第9号)
(3)　退職所得の受給に関する申告書(所得税法(昭和40年3月31日号外法律第33号)第203条の規定による退職所得の受給に関する申告書)
2　扶養手当が支給されている職員については、前項各号に規定する書類のほか、扶養手当月額支給証明書(支様式第11号)を添付しなければならない。
(傷病による退職手当の請求)
第5条　支給条例第6条第1項又は支給条例第7条第1項に規定する程度は、支給条例第6条第1項に定める程度の障害の状態にある傷病とし、職員がこの規定に該当するときは、前条第1項各号及び第2項に規定する書類のほか、その傷病の程度がこの規定に該当するものであることの医師の診断書及び所属組織団体の長の証明書(支様式第10号)を組合管理者に提出しなければならない。
(公務災害による退職手当の請求)
第6条　支給条例第7条第1項の規定に該当する公務上の傷病又は死亡により退職した場合の退職手当の請求には、第4条第1項各号及び第2項に規定する書類のほか、地方公務員災害補償法(昭和42年法律第121号)の規定により公務上の災害に対する補償を実施するに要する認定書の写を添付しなければならない。
(整理等による退職手当の請求)
第7条　支給条例第6条第1項の規定に該当する定年若しくは勧奨又は第7条の規定に該当する整理、定年若しくは勧奨による退職者があった場合の退職手当の請求には、第4条第1項各号及び第2項に規定する書類のほか退職の理由が整理、定年、若しくは勧奨であることの所属組織団体の長の証明書(支様式第10号)又は、支給条例第7条第3項に該当するときは、組織団体の長の基本給月額(給料月額に扶養手当及び調整手当を加えた額)支給証明書(支様式第12号)を添付するものとする。
(遺族の退職手当の請求)
第8条　支給条例第6条第1項又は支給条例第7条第1項に規定する職員の死亡の場合の遺族の退職手当の請求、又は職員が退職後退職手当を請求する前に死亡した場合における遺族の退職手当の請求には、第4条第1項各号及び第2項に規定する書類及び第5条並びに第6条に規定するもののほか、次の各号の書類を組合管理者に提出するものとする。
(1)　死亡診断書若しくは死体検案書
(2)　請求者の戸籍謄本(支給条例第16条第1項第1号カッコ書きに規定するものにあっては、住民票又は所属組織団体の長の証明書、同条第1項第3号の規定に該当するものにあっては、生計関係申立書(支様式第13号))
2　前項において職員死亡による退職手当を受ける権利を有する同順位の遺族が2人以上あるときは、総代者選任届(支様式第14号)を添付しなければならない。
(裁定通知書の交付)
第9条　組合管理者は、退職手当の請求書を受けたときは、これを審査し書類に不備の点がなく、受給権があると認めたときは、裁定通知書(支様式第15号)を退職当時所属していた組織団体の長を経て請求者に交付する。
第3章　失業者の退職手当
(基本手当の日額)
第10条　基本手当の日額は、雇用保険法(昭和49年法律第116号)第16条の規定による基本手当日額表において、次条の規定により算出した賃金日額の属する等級に応じて定められている金額とする。
(賃金日額)
第11条　賃金の日額は、退職の月前における最後の6月(月の末日で退職した場合には、その月及び前5月。以下「退職の月前6月」という。)に支払われた給与の総額を180で除して得た額とする。
2　給与が、労働した日によって算定されている場合において、前項の規定による額が、退職の月前6月に支払われた給与の総額を当該期間中に労働した日数で除して得た額の100分の70に相当する額に満たないときは、同項の規定にかかわらず、当該額をもって賃金日額とする。
3　前2項に規定する給与の総額は、職員に通貨で支払われたすべての給与によって計算する。
4　退職の月前6月に給与の全部又は一部を支払われなかった場合における給与の総額は、前項の規定にかかわらず、次の各号に掲げる額とする。
(1)　退職の月前6月において給与の全部を支払われなかった場合においては、その6月の各月において受けるべき給料、扶養手当の月額及びこれらに対する調整手当の月額の合計額
(2)　退職の月前6月のうち、いずれかの月において給与の全部を支払われなかった場合においては、その月において受けるべき給料、扶養手当の月額及びこれらに対する調整手当の月額と退職の月前6月に支払われた給与の額との合計額
(3)　退職の月前6月のうち、いずれかの月において給与の一部を支払われなかった期間がある場合においては、当該期間の属する月において受けるべき給料、扶養手当の月額及びこれらに対する調整手当の月額の合計額(その合計額が、その期間の属する月に支払われた給与の額に満たないときは、その支払われた額とする。)と退職の月前6月のうち当該期間の属する月以外の月に支払われた給与の額との合計額
5　第1項から前項までの規定にかかわらず、これらの規定により算定した賃金月額が、雇用保険法第17条第4項第1号に掲げる額に満たないときはその額を、同項第2号に掲げる額を超えるときはその額を、それぞれ賃金日額とする。
(退職票の交付等)
第12条　支給条例第15条に規定する退職手当(以下「基本手当に相当する退職手当」という。)の支給を受けようとする者は、退職当時所属していた組織団体の長(以下「所属組織団体長」という。)が作成した職員退職票(支様式第16号。以下「退職票」という。)の交付を受けなければならない。
2　前項に規定する退職票の交付を受けた者は、速やかに組合管理者の審査を受け、その住所又は居所を管轄する公共職業安定所(以下「管轄公共職業安定所」という。)に出頭し、退職票を提示して求職の申込みをしなければならない。
3　前項の規定により求職申込手続き完了の証明を受けた者は、組合管理者に提出しなければならない。
(在職票の交付)
第13条　勤続期間6月未満(支給条例第2条第1項に掲げる者以外の常時勤務に服することを要しない者については、同条第2項に規定する勤務した月が引き続いて6月を超えるに至らない期間とする。以下同じ。)の者が退職する場合には、所属組織団体長は、職員在職票(支様式第17号。以下「在職票」という。)に所定の事項を記入して該当者に交付しなければならない。
(受給資格証の交付等)
第14条　組合管理者は、基本手当に相当する退職手当の支給を受ける資格を有する者(以下「受給資格者」という。)から退職票の提出を受けたときは、失業者退職手当受給資格証(支様式第18号。以下「受給資格証」という。)を作成し、所属組織団体長を経て当該受給資格者に交付しなければならない。
2　組合管理者は、前項の規定により受給資格証を交付したときは、基本手当に相当する退職手当の支出の既未済等の事項を明らかにするため、失業者退職手当支給台帳(支様式第19号)を作成し、保管しなければならない。
(支給条例第15条第1項に規定する規則で定める理由)
第15条　支給条例第15条第1項に規定する規則で定める理由は、次のとおりとする。
(1)　疾病又は負傷(支給条例第15条第8項第3号の規定により傷病手当に相当する退職手当の支給を受ける場合における当該給付に係る疾病又は負傷を除く。)
(2)　前号に掲げるもののほか、組合管理者がやむを得ないと認めるもの
(受給期間延長の申出)
第16条　支給条例第15条第1項の規定による申出は、受給期間延長申請書(支様式第20号)に受給資格証又は退職票を添えて組合管理者に提出することによって行うものとする。ただし、受給資格証を提出することができないことについて正当な理由があるときは、これを添えないことができる。
2　前項に規定する申出は、支給条例第15条第1項に規定する理由に該当するに至った日の翌日から起算して1箇月以内にしなければならない。ただし、天災その他申出をしなかったことについてやむを得ない理由があるときは、この限りでない。
3　前項ただし書の場合における第1項に規定する申出は、当該理由がやんだ日の翌日から起算して7日以内にしなければならない。
4　組合管理者は、第1項に規定する申出をした者が支給条例第15条第1項に規定する理由に該当すると認めたときは、その者に受給期間延長通知書(支様式第21号)を交付するとともに、受給資格証又は退職票に必要な事項を記載し返付しなければならない。
5　前項の規定により受給期間延長通知書の交付を受けた者は、次の各号のいずれかに該当する場合には、速やかにその旨を組合管理者に届け出るとともに、当該各号に掲げる書類を提出しなければならない。この場合において、組合管理者は、提出を受けた書類に必要な事項を記載し、返付しなければならない。
(1)　受給期間延長申請書の記載内容に重大な変更があった場合　受給期間延長通知書
(2)　支給条例第15条第1項に規定する理由がやんだ場合　受給期間延長通知書及び受給資格証又は退職票
6　第1項ただし書の規定は、前項の場合について準用する。
(基本手当に相当する退職手当の支給日)
第17条　基本手当に相当する退職手当は、毎月16日又は組合管理者の指定する日に、それぞれの前日までの間における失業の認定を受けた日の分を支給する。
(基本手当に相当する退職手当の支給調整)
第18条　基本手当に相当する退職手当で支給条例第15条第1項の規定によるものは、当該受給資格者が第12条の規定による求職の申込みをした日から起算して、雇用保険法第33条に規定する期間及び待期日数(支給条例第15条第1項に規定する待期日数をいう。以下同じ。)に等しい失業の日数を経過した後に支給する。
2　受給資格者が待期日数の期間内に職業に就き、次の各号に掲げるいずれかの給付を受ける資格を取得しないうちに再び離職した場合においては、その離職の日の翌日から起算して待期日数の残日数に等しい失業の日数を経過した後に基本手当に相当する退職手当を支給する。
(1)　雇用保険法の規定による基本手当
(2)　船員保険法(昭和14年法律第73号)の規定による失業保険金
(3)　基本手当に相当する退職手当
3　雇用保険法の規定による基本手当の支給を受ける資格を有する者が同法第20条第1項に規定する期間内に、又は船員保険法の規定による失業保険金の支給を受ける資格を有する者が同法第33条ノ10第1項に規定する期間内に受給資格者となった場合においては、当該基本手当又は失業保険金の支給を受けることができる日数(支給条例第15条第1項の規定による退職手当に係る場合にあっては、その日数に待期日数を加えた日数)に等しい失業の日数が経過した後に基本手当に相当する退職手当を支給する。
4　受給資格者が、基本手当に相当する退職手当の支給を受けることができる日数(支給条例第15条第1項の規定による退職手当に係る受給資格者にあっては、その日数に待期日数を加えた日数)の経過しないうちに職業に就き、雇用保険法の規定による基本手当又は船員保険法の規定による失業保険金の支給を受ける資格を取得した場合においては、当該基本手当又は失業保険金の支給を受けることができる日数(支給条例第15条第1項の規定による退職手当に係る受給資格者にあっては、その日数に待期日数の残日数を加えた日数)に等しい失業の日数が経過した後に基本手当に相当する退職手当を支給する。
(基本手当に相当する退職手当の支給手続)
第19条　支給条例第15条第1項の規定による退職手当に係る受給資格者は、待期日数の経過後速やかに管轄公共職業安定所に出頭して職業の紹介を求め、受給資格証に失業認定申告書(支様式第22号)を添えて提出した上、待期日数の間における失業の認定を受けるものとする。
2　受給資格者が基本手当に相当する退職手当の支給を受けようとするときは、支給条例第15条第1項の規定による退職手当に係る場合にあっては、前項に規定する失業の認定を受けた後、同条第3項の規定による退職手当に係る場合にあっては、第12条に規定する求職の申込みをした後に組合管理者が指示する失業の認定を受けるべき日ごとに管轄公共職業安定所に出頭して職業の紹介を求め、前項に規定する失業認定申告書に受給資格証を添えて提出し失業の認定を受けた後、失業者退職手当支給請求書(支様式第23号)に受給資格証及び失業認定申告書を添えて組合管理者に提出しなければならない。
(公共職業訓練等を受講する場合における届出)
第20条　受給資格者は、管轄公共職業安定所の長の指示により雇用保険法第15条第3項に規定する公共職業訓練等を受けることとなったときは、速やかに公共職業訓練等受講届(支様式第24号。以下「受講届」という。)及び公共職業訓練等通所届(支様式第25号。以下「通所届」という。)に受給資格証を添えて組合管理者に提出するものとする。第16条第1項ただし書の規定は、この場合について準用する。
2　組合管理者は、前項の規定による受講届及び通所届の提出を受けたときは、受給資格証に必要な事項を記載し、当該受給資格者に返付しなければならない。
3　受給資格者は、受講届及び通所届の記載事項に変更があったときは、速やかにその旨を記載した届書に受給資格証を添えて組合管理者に提出しなければならない。第16条第1項ただし書の規定は、この場合について準用する。
4　組合管理者は、前項の規定による届書の提出を受けたときは、受給資格証に必要な改定をし、当該受給資格者に返付しなければならない。
(技能習得手当に相当する退職手当等の支給手続)
第21条　受給資格者は、支給条例第15条第7項第2号、同条第8項第1号及び第2号の規定による退職手当の支給を受けようとするときは、公共職業訓練等受講証明書(支様式第26号)に受給資格証を添えて組合管理者に提出しなければならない。第16条第1項ただし書の規定は、この場合について準用する。
2　組合管理者は、前項の規定による証明書の提出を受けたときは、受給資格証に必要な事項を記載し、当該受給資格者に返付しなければならない。
(傷病手当に相当する退職手当の支給手続)
第22条　受給資格者は、支給条例第15条第8項第3号の規定による退職手当の支給を受けようとするときは、傷病手当に相当する退職手当支給申請書(支様式第27号)に受給資格証を添えて組合管理者に提出しなければならない。第16条第1項ただし書の規定は、この場合について準用する。
2　組合管理者は、前項の規定による支給申請書の提出を受けたときは、受給資格証に必要な事項を記載し、当該受給資格者に返付しなければならない。
(常用就職支度金等に相当する退職手当の支給手続)
第23条　受給資格者又は支給条例第15条第8項第4号から第6号までの規定による退職手当の支給を受けようとするときは、同項第4号の規定による退職手当にあっては常用就職支度金に相当する退職手当支給申請書(支様式第28号)に、同項第5号の規定による退職手当にあっては移転費に相当する退職手当支給申請書(支様式第29号)に、又は同項第6号の規定による退職手当にあっては広域求職活動費に相当する退職手当支給申請書(支様式第30号)にそれぞれ受給資格証を添えて組合管理者に提出しなければならない。ただし、受給資格証を提出することができないことについて正当な理由があるときは、これを添えないことができる。
2　組合管理者は、前項の規定による申請書の提出を受けたときは、受給資格証に必要な事項を記載してその者に返付しなければならない。
(特例一時金に相当する退職手当の支給手続)
第24条　支給条例第15条第4項及び第5項の規定による特例一時金に相当する退職手当の支給手続については、組合管理者が別に定めるものとする。
(退職票等の提出)
第25条　退職票又は在職票の交付を受けた者が支給条例第15条第1項に規定する期間内(在職票の交付を受けた者にあっては、当該在職票に係る退職の日の翌日から起算して1年の期間内)に再び支給条例第2条第1項に掲げる者となった場合においては、当該退職票又は在職票(以下「退職票等」という。)を新たに所属することとなった組織団体の長に提出しなければならない。
2　組織団体の長は、前項の規定により退職票等を提出した者が、勤続期間6月未満で退職するときは、当該退職票等をその者に返付しなければならない。
(受給資格証等の再交付)
第26条　受給資格証その他の証票等は、受給資格者の申請により再交付することができる。
(補則)
第27条　この章に規定するもののほか失業者の退職手当の請求その他必要な事項は、この規則第2章の規定及び雇用保険法(昭和49年法律第116号)の規定を準用する。
附　則
1　この規則は、公布の日から施行する。
2　この規則による改正後の東京都市町村職員退職手当組合退職手当支給条例施行規則(以下「新規則」という。)第3章の規定は、昭和50年4月1日から適用する。
3　新規則施行の際、改正前の規則の様式は、当分の間補正して、なお使用することができる。
附　則(昭和51年規則第2号)
この規則は、公布の日から施行し、昭和51年4月1日から適用する。
附　則(昭和54年規則第2号)
この規則は、東京都市町村職員退職手当組合退職手当支給条例の一部を改正する条例(昭和54年条例第1号)の施行する日から施行する。
附　則(昭和60年規則第1号)
1　この規則は、公布の日から施行し、昭和60年3月31日から適用する。
2　この規則による改正後の東京都市町村職員退職手当組合退職手当支給条例施行規則施行の際、改正前の規則の様式は、当分の間補正して、なお使用することができる。

支様式第1号(第2条関係)

職員就職報告書

ふりがな

氏名

　

生年月日及び性別

明治

大正

昭和

年　　月　　日

男

女

　

住所

　

就職年月日

　　　　年　　月　　日

職名

　

給料月額

(　　)　　　等級　　　　号給　　　　　　　　　　　　円

就職理由

(1)　新採用　　(2)　就任(特別職)

(3)　支給条例第2条第2項に該当

(4)　支給条例第11条第2号に該当

前歴

勤務公署名

就職年月日

退職年月日

退職手当支給の有無

　

・　・

・　・

有　無

　

・　・

・　・

有　無

備考

　

　上記のとおり報告します。

　　　　　　年　　月　　日

市町村長　　　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　

　　東京都市町村職員退職手当組合管理者　　　　様

　(注)　1　該当文字を○で囲むこと。

　　　　2　「就職理由」欄で、(3)又は(4)に該当する場合には、当該期間の勤務状況証明書を添付すること。

　　　　3　「前歴」欄には、職員以外の地方公務員又は国家公務員等の職員であった期間について記入する。ただし、当該期間が通算(転入)される者については、その期間の履歴書及び退職手当の未支給に関する証明書を添付すること。

支様式第2号(第2条関係)

職員退職報告書

ふりがな

氏名

　

生年月日及び性別

年　　月　　日

男

女

　

在職期間

就職年月日

　　　年　月　日

職名

　

給料月額

(　)等級　号給

円

退職年月日

　　　年　月　日

扶養手当支給

有　　無

退職理由

(1)　自己都合　　(2)　定年　　(3)　勧奨　　(4)　整理

(5)　公務死傷病　　(6)　公務外死傷病　　(7)　任期満了

(8)　失職・解職　　(9)　懲戒免職　　　(10)　分限免職

(11)　職員以外の地方公務員又は国家公務員等への通算(転出)

備考

　

　上記のとおり報告します。

　　　　　　年　　月　　日

市町村長　　　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　

　　東京都市町村職員退職手当組合管理者　　　　様

　(注)　1　該当文字を○で囲むこと。

　　　　2　職員以外の地方公務員又は国家公務員等へ通算(転出)される者については引き続く勤務公署名を備考欄に記入すること。

支様式第3号(第2条関係)

職員給料異動報告書

年　　月　　日　　　

　　　東京都市町村職員退職手当組合管理者　　　　様

年

月分

合計

一般職

特別職

　　　市町村長

　　　管理者　　　　　　　　　　印

増

減

増

減

職員数

給料総額

職員数

給料総額

職員数

給料総額

職員数

給料総額

　

　

　

　

　

　

　

　

　内訳

担当者印

　

職名

氏名

異動年月日

各給料表等級

給料月額

異動前の給料月額

差額

異動理由

備考

増

減

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

(注)　1　「異動理由」欄には、昇給、減給、昇格等の異動の原因となるべき事項を記入すること。

　　　2　就職、退職等による異動は、この旨を異動理由欄に記入すること。

　　　3　この給料異動報告書は、前月に比し、職員数、給料額及び負担金に異動を生じた場合提出すること。

支様式第3号の2(第2条関係)

職員給料異動報告書

　　内訳

職名

氏名

異動年月日

各給料表等級

給料月額

異動前の給料月額

差額

異動理由

備考

増

減

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

支様式第3号の3(第2条関係)

職員給料月額調書

(　　　年4月1日現在)　

氏名

等級号給

給料月額

氏名

等級号給

給料月額

　

　

　

円

　

　

　

円

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　上記のとおり報告します。

合計

　

　　　　　　年　　月　　日

市町村長　　　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　

　　東京都市町村職員退職手当組合管理者　　　　様

支様式第4号(第2条関係)

職員

休職

停職

休業

復職

報告書

職名

　

ふりがな

氏名

　

生年月日

年　　月　　日

　

休職等年月日

　　　　年　　月　　日(休職等期間　　　・　　・　　まで)

復職年月日

　　　　年　　月　　日(休職等期間　・　・　～　・　・　)

種別及び根拠規定

休職(公務外)

地方公務員法第28条第2項第1号

休職(公務上)

地方公務員法第28条第2項第1号、地方公務員災害補償法

休職(刑事事件)

地方公務員法第28条第2項第2号

停職

地方公務員法第29条

育児休業

義務教育諸学校等の女子教育職員及び医療施設、社会福祉施設等の看護婦、保母等の育児休業に関する法律第3条

職員団体専従

地方公務員法第55条の2第1項ただし書

　上記のとおり報告します。

　　　　　　年　　月　　日

　

市町村長　　　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　

　　東京都市町村職員退職手当組合管理者　　　　様

　(注)　1　該当種別を○で囲むこと。

　　　　2　公務上の場合には、公務上であることを証明する書類を添付すること。

支様式第5号(第2条関係)

職員氏名変更報告書

変更年月日

職名

ふりがな

新氏名

ふりがな

旧氏名

生年月日

・　・

　

　

　

・　・

　

　

・　・

　

　

　

・　・

　

　

・　・

　

　

　

・　・

　

　

・　・

　

　

　

・　・

　

　

・　・

　

　

　

・　・

　

　

・　・

　

　

　

・　・

　

　

・　・

　

　

　

・　・

　

　

・　・

　

　

　

・　・

　

　

　上記のとおり報告します。

　　　　　　年　　月　　日

市町村長　　　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　

　　東京都市町村職員退職手当組合管理者　　　　様

支様式第6号(第2条関係)

勤務状況証明書

職名

　

氏名

　

勤務内容

月別

勤務日数

給料額

実働

有休

計(a)

日額(b)

月額(a×b)

月額(定額)

年　月分

日

日

日

円

円

円

年　月分

　

　

　

　

　

　

年　月分

　

　

　

　

　

　

年　月分

　

　

　

　

　

　

年　月分

　

　

　

　

　

　

年　月分

　

　

　

　

　

　

年　月分

　

　

　

　

　

　

年　月分

　

　

　

　

　

　

年　月分

　

　

　

　

　

　

年　月分

　

　

　

　

　

　

年　月分

　

　

　

　

　

　

年　月分

　

　

　

　

　

　

勤務時間

月曜日～金曜日

土曜日

週

備考

午前　時　分から

午後　時　分まで

午前　時　分から

午後　時　分まで

時間　　分　

　

　上記のとおり相違ないことを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

市町村長　　　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　

　　東京都市町村職員退職手当組合管理者　　　　様

支様式第7号(第4条、第5条、第6条、第7条関係)

退職手当請求書

　　　　　年　　月　　日退職しましたので、退職手当を支給されるよう必要書類を添えて請求します。

　　　　　　年　　月　　日

　　東京都市町村職員退職手当組合管理者　　　　様

氏名

印　

生年月日

明

大

昭

年　　月　　日

組織団体名

　

職名

　

住所

　

　上記の退職手当の請求については、その記載事項及び添付された書類が正当であるので、

　　1　東京都市町村職員退職手当組合退職手当支給条例

　　2　東京都市町村職員退職手当組合を組織する地方公共団体の長等の退職手当条例

第　　条第　　項第　　号の規定による退職手当を支給願います。

　　　　　　年　　月　　日

市町村長　　　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　　印

　(注)　該当番号を○で囲むこと。

支様式第8号(第4条、第6条、第8条関係)

遺族退職手当請求書

組織団体名

　

職名

　

氏名

　

　上記の者は　　　　年　　月　　日死亡しましたので、退職手当を支給されるよう証拠書類を添えて請求します。

　　　　　　年　　月　　日

　　東京都市町村職員退職手当組合管理者　　　　様

受給者

氏名

印　

生年月日

明

大

昭

年　　月　　日

続柄

　

住所

　

　上記の退職手当の請求については、その記載事項及び添付された書類が正当であるので、

　　1　東京都市町村職員退職手当組合退職手当支給条例

　　2　東京都市町村職員退職手当組合を組織する地方公共団体の長等の退職手当条例

第　　条第　　項第　　号の規定による退職手当を支給願います。

　　　　　　年　　月　　日

市町村長　　　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　　印

　(注)　該当番号を○で囲むこと。

支様式第9号(第4条、第5条、第6条、第7条、第8条関係)

履歴書

ふりがな

氏名

　

生年月日

明大昭　　年　　月　　日

印

性別

男　　女

旧氏名

　

改姓年月日

年　　月　　日

　在職期間に関する事項

就職年月日

年　　月　　日

退職年月日

年　　月　　日

　給料に関する事項

退職日前二年間

年月日

理由

(表)等級―号給

給料月額

発令庁

・　・

　

(　)　　―　　

円

　

・　・

　

(　)　　―　　

　

　

・　・

　

(　)　　―　　

　

　

・　・

　

(　)　　―　　

　

　

・　・

　

(　)　　―　　

　

　

・　・

　

(　)　　―　　

　

　

・　・

　

(　)　　―　　

　

　

　休職・休業等に関する事項

期間

理由及び

休職(公務上)　休職(公務外)　休職(刑事)停職　育児休業　専従

・　・　～　・　・

休職(公務上)　休職(公務外)　休職(刑事)停職　育児休業　専従

・　・　～　・　・

休職(公務上)　休職(公務外)　休職(刑事)停職　育児休業　専従

・　・　～　・　・

　附則第5項の規定に関する事項

退職時の職名(消防職員)

　

消防職員の期間

・　・　～　・　・

　前歴に関する事項

他の地方公共団体等の名称及び算入期間

　

・　　・　～　・　　・

　

・　　・　～　・　　・

　上記のとおり相違ないことを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

任命権者

職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　(注)　該当文字を○で囲むこと。

支様式第10号(第5条、第6条、第7条、第8条関係)

定年　勧奨　傷病

死亡　整理　　　

による退職証明書

職名

　

氏名

　

　上記の者は、支給条例第　　条第　　項第　　号の規定に該当して退職したことを証明する。

退職の理由

　

　　　　　　年　　月　　日

　

　

市町村長　　　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　

　

　

　　東京都市町村職員退職手当組合管理者　　　　様

　(注)　該当文字を○で囲むこと。

支様式第11号(第4条関係)

扶養手当月額支給証明書

職名

　

氏名

　

扶養親族氏名

続柄

生年月日

扶養手当月額

備考

　

　

明

大

昭

・　　・　

円

　

　

　

明

大

昭

・　　・　

円

　

　

　

明

大

昭

・　　・　

円

　

　

　

明

大

昭

・　　・　

円

　

　

　

明

大

昭

・　　・　

円

　

　

　

明

大

昭

・　　・　

円

　

　

　

明

大

昭

・　　・　

円

　

合計

円

　

　上記のとおり相違ないことを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

　

市町村長　　　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　

　　東京都市町村職員退職手当組合管理者　　　　様

支様式第12号(第7条関係)

基本給月額支給証明書

職名

　

氏名

　

退職時支給の基本給月額

給料月額

円

扶養手当

円

調整手当

円

　上記のとおり相違ないことを証明する。

　

　　　　　　年　　月　　日

　

　

市町村長　　　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　

　

　

　　東京都市町村職員退職手当組合管理者　　　　様

支様式第13号(第8条関係)

生計関係申立書

退職手当の支給を受けようとする者

元職員との続柄

生計関係

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　上記のとおり相違ないことを申立てます。

　　　　　　年　　月　　日

受給者　　　　　　　　　　印　

　上記の申立が正当であることを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

　

市町村長　　　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　

　　東京都市町村職員退職手当組合管理者　　　　様

支様式第14号(第8条関係)

総代者選任届

職員との続柄

　

氏名

　

　上記の者は、下記の全員の総代者として、退職手当の請求をする者であることを届出ます。

　　　　　　年　　月　　日

　　東京都市町村職員退職手当組合管理者　　　　様

本籍地

　

現住所

　

続柄

　

氏名

印

本籍地

　

現住所

　

続柄

　

氏名

印

本籍地

　

現住所

　

続柄

　

氏名

印

本籍地

　

現住所

　

続柄

　

氏名

印

支様式第15号(第9条関係)

　

市町村長

管理者

経由

　　裁定第　　号

　

　

裁定通知書

　

受給者氏名　　　　　　　　　

年　　月　　日生　　

　

総代氏名　　　　　　　　　

年　　月　　日生　　

　

　　退職手当

　　　　 金　　　　　　　円也

　

　　東京都市町村職員退職手当組合退職手当支給条例に基づき上記の金額を支給致します。

　

　

　　　　　　年　　月　　日

　

　

東京都市町村職員退職手当組合　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　　

支様式第16号(第12条、第14条、第16条、第25条、第26条関係)

職員退職票

　　　　　　年　　月　　日交付

組織団体名

　

退職した職員

氏名

印

性別

男・女

生年月日及び年齢

明

大

昭

年　　月　　日

満　　　　　歳

住所又は居所

　

勤続期間

年　　　月

就職年月日

年　　　月　　　日

給与型態

(A)　月給・旬給・週給等

受給資格区分

(A)　一般受給資格

退職年月日

年　　　月　　　日

(B)　日給・時間給・出来高払制等

(B)　特例受給資格

失業者の退職手当算定の基礎となる給与総額

(A)

基本となる給与が月、週その他一定の期間によって定められている者

(B)

基本となる給与が、日、時間、出来高払制その他の請負制によって定められている者

賃金日額算定の根拠及び額

退職の月前6月に支払われた給与の総額

1　給料　　　　　　　　円

2　扶養手当　　　　　　　　円

3　調整手当　　　　　　　　円

4　超過勤務手当　　　　　　　　円

5　管理職手当　　　　　　　　円

6　通勤手当　　　　　　　　円

7　期末勤勉手当　　　　　　　　円

8　特殊勤務手当　　　　　　　　円

9　宿日直手当　　　　　　　　円

10　住居手当　　　　　　　 円

11　その他　　　　　　　 円

合計　　　　　　　 円

退職の月前6月における労働日数

(イ)日、時間、出来高払その他の請負制による給与

(ロ)月、週その他の一定の期間によって定められていた給与

賃金日額　　　　　円

算定の方式

月分

日

円

円

月分

日

円

円

月分

日

円

円

月分

日

円

円

月分

日

円

円

月分

日

円

円

合計

円

円

退職時に支給された退職手当

円

説明欄

　

退職時の給料月額

円

退職事由

(A)支給条例第5条

(D)

懲戒免職失格による失職等

説明欄　

退職事由

　

(B)支給条例第6条

(E)その他

(C)支給条例第7条

　

　支給条例第15条に規定する失業者の退職手当を受けようとする申請がありましたので、上記のとおり相違ないことを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

　

市町村長管理者

印　　

　上記のとおり受給資格者であることを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

東京都市町村職員退職手当組合管理者　　　印　　

定所記載欄

公共職業安

　　　　年　　月　　日求職申込手続を完了したことを証明する。

公共職業安定所長認定事項

　

　　　　年　　　月　　　日

公共職業安定所長　氏名　　　　　　　　　　印　　

　(注)

　　　1　退職した職員は記載した事項について誤りがあるときは、速やかに組合管理者に申し出て訂正を受けること。

　　　2　この票の交付を受けたときは、速やかに住所又は居所を管轄する公共職業安定所に出頭の上提出すること。ただし、退職後公共職業安定所に出頭しないまま退職の日の翌日から1年以内に再び職員となった場合には、この票を再就職した所属市町村等の長に提出すること。

支様式第17号(第13条、第25条、第26条関係)

職員在職票

　　　　　　年　　月　　日交付

退職した職員

氏名

　

性別

男・女

生年月日及び年齢

明

大

昭

　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　満　　　歳

住所又は居所

　

就職年月日

　　　　　年　　　月　　　日

退職年月日

　　　　　年　　　月　　　日

勤続期間

　　　　　　　　月

退職時の身分又は雇用区分

　

(退職した職員の氏名)　　　　　　

　上記の事項を確認する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印

　上記のとおり在職していたことを証明する。

組織団体

所在地

　

名称

　

組織団体長の氏名印

印　

　(注)

　　　1　退職の日の翌日から起算して1年以内に再び職員となった場合には再就職した所属市町村等の長に提出すること。

　　　2　この証は1年間大切に保管すること。

支様式第18号(第14条、第16条、第19条、第20条、第21条、第22条、第23条、第26条関係)

　

　

受給資格証番号

　

　

　

　

失業者退職手当受給資格証

　

　

受給資格者

氏名

　

男・女

年齢

満　　歳

住所又は居所

　

退職年月日

年　　月　　日

勤続期間

求職年月日

年　　月　　日

年　　月　

受給期間満了年月日

年　　月　　日

待期日数

日

所定給付日数

日

待期満了年月日

年　月　日

最初の失業認定日

年　月　日

　　　失業の認定日及び支給日

毎月

日

基本手当の日額

等級　　円

公共職業訓練等

受講開始

年　月　日

技能習得手当

受講手当

日額　　　　円

月　　日

支給

開始

特定職種受講手当

月額　　　　円

月　　日

支給

開始

受講終了予定

年　月　日

通所手当

月額 円 月

支給

開始

寄宿手当

月額　　　　円

月　　日

支給

開始

　　　　　　年　　月　　日交付

東京都市町村職員退職手当組合管理者　　　　　　　印　

(処理状況)

月日

失業認定日数又は基本手当支給日数

支給金額

摘要

取扱者用

・

　

　

　

　

・

　

　

　

　

・

　

　

　

　

・

　

　

　

　

・

　

　

　

　

・

　

　

　

　

・

　

　

　

　

・

　

　

　

　

・

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

・

　

　

　

　

・

　

　

　

　

・

　

　

　

　

・

　

　

　

　

注意事項

　1　この証は、基本手当に相当する退職手当を受けるために必要なものであるから、受給期間満了年月日までは大切に保管すること。もし、この証をなくしたり、又は損傷したときは、速やかに申し出て再交付を受けること。

　2　基本手当に相当する退職手当の支給を受けようとするときは、あらかじめ管轄公共職業安定所にこの証を関係書類に添えて提出し、失業の認定を受けた後、組織団体長に提出すること。

　3　定められた失業の認定日に出頭しないときは、基本手当に相当する退職手当の支給を受けることができなくなることがある。

　4　基本手当に相当する退職手当の支給を受けようとする期間中に自己の労働によって収入を得たときは、その旨を必ず届け出ること。

　5　偽りその他不正の行為(4の届出をしない場合又は虚偽の届出をした場合も該当する。)によって基本手当に相当する退職手当の支給を受けたり、又は受けようとしたときは、以後基本手当に相当する退職手当を受けることができなくなるほか、その返還と一定の金額の納付を命ぜられ、又は処罰される場合がある。

　6　氏名又は住所若しくは居所を変更したときは、その後最初に出頭した失業の認定日に届書を提出すること。

　7　所定給付日数は、受給期間満了年月日までの間に基本手当に相当する退職手当の支給を受けることができる最大限の日数である。

支様式第19号(第14条関係)

台帳番号

(受給資格証番号)

　

失業者退職手当受給資格台帳

受給資格者

氏名

　

男・女

年齢

満　　歳

住所又は居所

　

退職理由

　

退職年月日

年　　　月　　　日　

勤続期間

年　月　日

求職年月日

年　　　月　　　日　

受給期間満了

年　月　日

受給資格証

交付年月日

年　月　日

交付責任者

印

最後の六月に支払った給与総額

1　給料　　　　　　　　　　　　 円

2　扶養手当　　　　　　　　　　　　 円

3　調整手当　　　　　　　　　　　　 円

4　超過勤務手当　　　　　　　　　　　　 円

5　管理職手当　　　　　　　　　　　　 円

6　通勤手当　　　　　　　　　　　　 円

7　期末勤勉手当　　　　　　　　　　　　 円

8　特殊勤務手当　　　　　　　　　　　　 円

9　宿日直手当　　　　　　　　　　　　 円

10　住居手当　　　　　　　　　　　　円

11　その他　　　　　　　　　　　　円

合計　　　　　　　　　　　　円

基本手当日額

級　円

基準日数

日

退職時支給された退職手当

円

基本手当に相当する退職手当

円

待期日数

日

給付日数

日

基本手当に相当する退職手当の支給開始

年　月　日

基本手当に相当する退職手当の支給終了

年　月　日

期間延長経過

申請日

適用条項

延長期間

支給日額延長期間

備考

　

　

　

日

　

　

　

　

日

　

　

　

　

日

　

公共職業訓練等

受講開始

年　月　日

技能習得手当

受講手当

日額

円

支給開始年月日

特定職種受講手当

月額

円

支給開始年月日

受講終了予定

年　月　日

通所手当

月額

円

支給開始年月日

寄宿手当

月額

円

支給開始年月日

　支給状況

1

・・受付

・・給付

・・から

・・まで

日分

円

給付残日数

日

給付残額

円

技能習得手当

円

寄宿手当

円

2

・・受付

・・給付

・・から

・・まで

日分

円

給付残日数

日

給付残額

円

技能習得手当

円

寄宿手当

円

3

・・受付

・・給付

・・から

・・まで

日分

円

給付残日数

日

給付残額

円

技能習得手当

円

寄宿手当

円

4

・・受付

・・給付

・・から

・・まで

日分

円

給付残日数

日

給付残額

円

技能習得手当

円

寄宿手当

円

5

・・受付

・・給付

・・から

・・まで

日分

円

給付残日数

日

給付残額

円

技能習得手当

円

寄宿手当

円

6

・・受付

・・給付

・・から

・・まで

日分

円

給付残日数

日

給付残額

円

技能習得手当

円

寄宿手当

円

7

・・受付

・・給付

・・から

・・まで

日分

円

給付残日数

日

給付残額

円

技能習得手当

円

寄宿手当

円

8

・・受付

・・給付

・・から

・・まで

日分

円

給付残日数

日

給付残額

円

技能習得手当

円

寄宿手当

円

9

・・受付

・・給付

・・から

・・まで

日分

円

給付残日数

日

給付残額

円

技能習得手当

円

寄宿手当

円

10

・・受付

・・給付

・・から

・・まで

日分

円

給付残日数

日

給付残額

円

技能習得手当

円

寄宿手当

円

11

・・受付

・・給付

・・から

・・まで

日分

円

給付残日数

日

給付残額

円

技能習得手当

円

寄宿手当

円

12

・・受付

・・給付

・・から

・・まで

日分

円

給付残日数

日

給付残額

円

技能習得手当

円

寄宿手当

円

待期日数期間内の打切りとなる場合

年　　月　　日打切

打切理由

給付残日数内で打切りとなる場合

年　　月　　日打切

打切理由

給付残日数　　　　　　　　日

給付残額　　　　　　　　円

就職支度金

再就職　　　　　年　　月　　日

再就職先

給付残日数　　　　　　　　　　　日

支度金支給日数　　　　　　　　日

支給金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円

失業証明を行う公共職業安定所所在地

備考

名称

支様式第20号(第16条関係)

受給期間延長申請書

①　申請者

氏名

　

性別

男・女

受給資格証番号

　

住所又は居所

　

②　退職年月日

　　　　年　　月　　日

③　職業に就くことができない理由

　

　

④　③の理由が疾病又は負傷の場合

傷病の名称

　

診療担当者

　

⑤　職業に就くことができない期間

　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

　規則第16条第1項の規定により上記のとおり申請します。

　　　　　　年　　月　　日

　　東京都市町村職員退職手当組合管理者　様

申請者　氏名　　　　　　　　　　印　

※処理欄

延長期間　　　　年　月　日から　　　年　月　日まで

　(注)

　　　1　この申請は、組合管理者に受給資格証(受給資格証の交付を受けていない場合は、退職票)を添えて提出すること。

　　　2　⑤欄の「職業に就くことができない期間」とは、③欄の理由により職業に就くことができない期間のことで、その期間が3年を超えるときは、最大限3年間まで認められるものである。

　　　3　※印欄には、記載しないこと。

支様式第21号(第16条関係)

受給期間延長通知書

申請者氏名

　

受給資格証番号

　

申請受理年月日

　　　　年　　月　　日

受給期間延長の理由

　

延長後の受給期間満了年月日

　　　　年　　月　　日

　規則第16条第4項の規定により上記のとおり受給期間を延長する。

　　　　　　年　　月　　日

　

東京都市町村職員退職手当組合管理者　　　印　

　(注)

　　　1　この通知書は、基本手当に相当する退職手当を受けるために必要なものであるから、大切に保管すること。

　　　2　受給期間延長申請書の記載内容に重大な変更があったとき(例えば、職業に就くことができない理由や期間に変更があったとき)には、速やかにその旨を申し出るとともに、この通知書を提出すること。

　　　3　職業に就くことができない理由がやんだときは、速やかにその旨を届け出るとともに、受給資格証(受給資格証の交付を受けていない場合には、退職票)に添えてこの通知書を提出すること。

支様式第22号(第19条関係)

失業認定申告書

受給資格証番号

　

年　　月　　日

　東京都市町村職員

　　退職手当組合管理者　　様

申請者

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

1　失業の認定を受けようとする期間中のことについて、該当のところへ○印を付け必要な事柄を記入のこと。

　

(1)　就職又は就労をしましたか。

(イ)　した

月　日から

月　日まで

日間

(ロ)　しない

　

(2)　内職又は手伝いをしましたか。

(イ)　した

月　日から

月　日まで

日間

(ロ)　しない

(3)　内職収入又は手伝の謝礼を得ましたか。

(イ)　得た

　　月　日に　日分

　 (　　　　　円)

(ロ)　得ない

2　あなたは、今安定所から自分に適した仕事が紹介されればすぐに応じられますか。

　(1)　応じられる。

　(2)　応じられない。(応じられない理由は何ですか。)

　　(イ)　病気やけがなど健康上の理由

　　(ロ)　個人的又は家庭的事情のため

　　(ハ)　就職の予定があるため

　　(ニ)　自営業の開始予定があるため

　　(ホ)　その他(　　　　　　　　　　　　　)

　　　住所

　　　氏名

から求職の申込があったが適職

　なく

年　　月　　日から

年　　月　　日まで

の間　　　日間(請求日数)就職のあっ旋

　ができなかったことを証明する。

　　　　　年　　月　　日

公共職業安定所長　　　　　　　　　　印　

　(注)

　　　1　この申告書は、失業者退職手当支給請求の都度組合管理者に提出すること。

　　　2　申告は正しくすること。申告しなければならない事柄を申告しなかったり、偽りの記載をして提出した場合には、以後、基本手当に相当する退職手当を受けることができなくなるばかりでなく、不正に受給した金額と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また詐欺罪として処罰されることがある。

支様式第23号(第19条関係)

失業者退職手当支給請求書

　

受給資格証番号

　

退職年月日

　　　　　年　　　月　　　日

求職申込年月日

　　　　　年　　　月　　　日

所定給付日数

　　　　　　　　　　　　　　日

基本手当の日額

　　　　　　　等級　　　　　円

待期日数

　　　　　　　　　　　　　　日

前回までの受給日累計

日

前回までの受給金額累計

円

今回の請求日数及び金額

(第　　　　　回)

年　月　日

年　月　日

の間

日分

円

　上記のとおり失業者の退職手当の支給を請求します。

　　　　　　年　　月　　日

　

元組織団体名　　　　職氏名　　　　　　　印　

(満　　歳)　

　

　東京都市町村職員退職手当組合管理者　　　　様

支様式第24号(第20条関係)

公共職業訓練等受講届

①受給資格者に関する事項

氏名

　

受給資格証番号

　

住所又は居所

　

　

　

　

　

　

　

②公共職業訓練等に関する事項

(1)種類

1職業訓練法第14条の公共職業訓練施設の行う職業訓練

2雇用保険法第63条第1項第3号の講習及び訓練

3炭鉱離職者臨時措置法第23条第1項第5号の講習

4身体障害者雇用促進法第6条の適応訓練

5中高年齢者等の雇用の促進に関する特別措置法第15条第1項の計画に準拠した同項第3号の訓練

6沖縄振興開発特別措置法第44条第1項第6号の訓練及び同項第8号の講習

(2)職種

　

(3)期間

　

(4)昼夜間の別

昼間・夜間

(5)受講開始年月日

年　　月　　日

(6)終了予定年月日

年　　月　　日

　この欄の記載事実に誤りのないことを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

(公共職業訓練等の施設の長の職氏名)　　　　印　

　

(1)寄宿の事実

有・無

(2)寄宿開始年月日

年　　　月　　　日

(3)寄宿前の住所又は居所

　

　

氏名

受給資格者との続柄

年齢

職業

同居・別居の別

別居している者の住所又は居所

③寄宿に関する事項

(4)

　

　

歳

有・無

同居・別居

　

家族の状況

　

　

歳

有・無

同居・別居

　

　

　

歳

有・無

同居・別居

　

　

　

歳

有・無

同居・別居

　

　

　

歳

有・無

同居・別居

　

　

　

歳

有・無

同居・別居

　

　

　

歳

有・無

同居・別居

　

　

　

歳

有・無

同居・別居

　

④公共職業訓練等の受講を指示した公共職業安定所名

　

　規則第20条第1項の規定により上記のとおり届けます。

　　　　　　年　　月　　日

受給資格者　氏名　　　　　　　　　　印　

　東京都市町村職員退職手当組合管理者　　　　様

※処理欄

基本手当

寄宿手当

証明認定

　

　

　

　

　(注)

　　　1　この届書には、受給資格証を添えること。

　　　2　この届書に記載された事項に変更があったときは、速やかに組合管理者に届け出ること。この場合においては、所要の証明書を添えること。

　　　3　記載上の注意

　　　　イ　③欄の(4)の事項については、組織団体長の証明書を添えることを命じられることがあること。

　　　　ロ　※印欄には、記載しないこと。

支様式第25号(第20条関係)

公共職業訓練等通所届

順路

①通所方法の別

②　区間

③距離

(概算)

④乗車券等の種類

⑤左欄の乗車券等の額

(1箇月分)

⑥

備考

1

　

住居から(　経由)　　　まで

キロメートル

　

円

　

2

　

　　から(　　　)　　　まで

キロメートル

　

円

　

3

　

　　から(　　　)　　　まで

キロメートル

　

円

　

4

　

　　から(　　　)　　　まで

キロメートル

　

円

　

5

　

　　から(　　　)　　　まで

キロメートル

　

円

　

6

　

　　から(　　　)　　　まで

キロメートル

　

円

　

　

　計

キロメートル

　

円

　

⑦届出理由

　1新規　2住所又は居所の変更　3通所経路の変更　4通所方法の変更

　5運賃等の負担額の変更

　　上記事実の発生年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

　上記の記載事実に誤りのないことを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

(公共職業訓練等の施設の長の職氏名)　　　印　

　規則第20条第1項の規定により上記のとおり届けます。

年　　月　　日　

東京都市町村職員退職手当組合管理者　　様

受給資格者

受給資格証番号(　　)　

住所　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　印　

※処理欄

該当

イ交通機関等利用　ロ自転車等使用

(イ)通所不便の者

(ロ)(イ)以外の者

非該当理由

　

通所手当の月額

決定　　年　　月　　日

　

円

年　　月　　日

　(注)

　　1　この届書には、通常行っている通所の実情のみを記載し、例外的な方法等は記載しないこと。

局長

次長

係長

係

　

　

　

　

　　2　①欄には、通所の順路に従い、徒歩、自転車、国電○○線等の別を記載すること。

　　3　④欄は、1箇月定期券、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記載すること。

　　4　⑤欄には、④欄の乗車券等を使用して1箇月間通所する場合に要する運賃等の額を記載すること。なお、定期券によらない場合は、通所25回分の運賃等の額を記載すること。

　　5　⑥欄には、定期券によらない場合にはその理由、回数券による場合にはその片道及び月間の使用枚数、往路と帰路と異なる場合はその旨及び理由等を記載すること。

　　6　⑦欄はその届書を提出する主な理由に該当するものの番号を○で囲むこと。

　　7　※印欄には、記載しないこと。

支様式第26号(第21条関係)

公共職業訓練等受講証明書

①証明対象期間

年　　月

②公共職業訓練等が行なわれなかった日

　

※　処理欄

③　　　実績

④

受給資格者証番号

⑤

　⑥公共職業訓練等を受けなかった日

⑩

基本手当

手当

技能習得

寄宿手当

氏名印

⑦疾病又は負傷による場合

⑧⑦以外でやむを得ない理由がある場合

⑨やむを得ない理由がない場合

備考

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　この欄の記載事実に誤りのないことを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

(公共職業訓練等の施設の長の職、氏名)　　　　　　印　

　

局長

次長

係長

係

　

　

　

　

(注)

　　1　②欄及び⑦欄から⑨欄までは該当する日を記入すること。

　　2　⑩欄は⑦欄から⑨欄までの日についての具体的事情その他必要な事項を記入すること。

　　3　※印欄には記入しないこと。

支様式第27号(第22条関係)

傷病手当に相当する退職手当支給申請書

　

受給資格証番号

　

申請者

①氏名

　

②性別

男・女

③生年月日

明治

大正　　年　月　日

昭和

診療担当者の証明

⑤傷病の名称及びその程度

　

⑥初診年月日

　　　　　年　　　月　　　日

⑦傷病の経過

　　　年　月　日　治ゆ、転医、中止、継続中

⑧傷病のため職業に就くことができなかったと認められる期間

　　　　年　　月　　日から

　　　　年　　月　　日まで

日間　

⑨

　上記のとおり証明する。

　　　　　　年　　月　　日

診療機関の所在地及び名称　　　　　　　　

電話　　　局　　　番　

診療担当者氏名　　　　　　　　印　

支給申請期間

⑩同一の傷病により受けることができる給付

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

⑪⑩の給付を受けることができる期間

年　月　日から　　　　年　月　日まで　日間

年　月　日から　　　　年　月　日まで　日間

⑫傷病手当に相当する退職手当の支給を受けようとする期間

年　月　日から　　　　年　月　日まで　日間

　規則第22条第1項の規定により上記のとおり傷病手当に相当する退職手当の支給を申請します。

　　　　　年　　月　　日

申請者　氏名　　　　　　　　　　印　

　東京都市町村職員退職手当組合管理者　　　　様

※処理欄

支給期間　　　　年　月　日から　　　　年　月　日まで　日間

　

局長

次長

係長

係

　

　

　

　

　(裏面)　注意事項

　1　この申請書は、組合管理者に提出すること。

　2　この申請書には、受給資格者証を添えること。

　3　⑩欄は、⑧欄の期間のうち、同一の傷病により受付けることができる給付について、次の区分に従って該当するものの番号(2以上の給付を受けることができる場合には、その受けることができるすべての給付の番号)を○で囲むこと。

　　(1)　健康保険法による傷病手当金

　　(2)　労働基準法による休業補償又は労働者災害補償保険法による休業補償給付若しくは休業給付

　　(3)　船員保険法による傷病手当金

　　(4)　国家公務員災害補償法又は地方公務員災害補償法による休業補償その他法令により地方公務員等に対して支給されるこれに相当する納付

　　(5)　日雇労働者健康保険法による傷病手当金

　　(6)　地方公務員共済組合法その他各種の共済組合法による傷病手当金

　　(7)　国民健康保険法による傷病手当金

　　(8)　警察官の職務に協力援助した者の災害給付に関する法律による休業給付その他法令により公務の遂行に協力した者に対して支給されるこれに相当する給付

　　(9)　公害健康被害補償法による障害補償費

　4　⑪欄には、⑧欄の期間のうち、⑩欄の給付を受けることができる期間を記載すること。なお、⑩欄で2以上の番号を○で囲んだ場合は、その給付を受けることができる期間を、それぞれその番号の順に記載すること。

　5　※印欄には、記載しないこと。

支様式第28号(第23条関係)

常用就職支度金に相当する退職手当支給申請書

①申請者

氏名

　

生年月日

明治

大正　年　月　日

昭和

住所又は居所

　

②就職先の

所在地

　

名称

(電話　　　)

事業の種類

　

③雇入年月日

年　　月　　日

④採用内定年月日

年　　月　　日　

⑤職種

　

⑥雇用期間

　

⑦

　上記の記載事実に誤りのないことを証明する。

　　　　　　　年　　月　　日

事業主　氏名　　　　　　　　　　印　

⑧

　③の日前3年間における常用就職支度金の受給の有無

イ　常用就職支度金を受給したことがある。

ロ　常用就職支度金を受給したことがない。

　規則第23条第1項の規定により上記のとおり常用就職支度金に相当する退職手当の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者　氏名　　　　　　　　　　印　

　東京都市町村職員退職手当組合管理者　　様

※処理欄

支給決定年月日

年　　月　　日　

　

　

局長

次長

係長

係

　

　

　

　

　(裏面)

　注意事項

　　1　この申請書は、③欄に記載した雇入の日の翌日から起算して1箇月以内に、組織団体長に提出すること。なお、期限内に提出できないときは、特別の事情があると認められない限り受理されないこと。

　　2　この申請書には、受給資格証を添えて提出すること。

　　3　⑧欄は、該当する記号を○で囲むこと。

　　4　※印欄には、記載しないこと。

※　組合記載欄

　

支様式第29号(第23条関係)

移転費に相当する退職手当支給申請書

①申請者

氏名

　

受給資格証番号

　

移転前の住所又は居所

　

移転後の住所又は居所

　

②就職先の事業所

所在地

　

名称

　

③就職決定年月日

年　月　日

※雇用期間

　

④受講する公共職業訓練等の施設

所在地

　

名称

　

⑤受講指示年月日

年　月　日

⑥受講開始年月日

年　月　日

⑦受講終了予定年月日

年　月　日

⑧移転開始予定年月日

年　月　日

⑨乗車(船)の場所

　

⑩下車(船)の場所

　

⑪移転する者の氏名

⑫生年月日

⑬続柄

※鉄道賃

※船賃

※車賃

※移転料

※着後手当

※計

距離

運賃

急行料金

計

距離

運賃

距離

支給額

距離

支給額

支給額

本人

　

　

キロメートル

円

円

円

キロメートル

円

キロメートル

円

　

　

　

円

家族

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

※　合計

　

　

　

　

　

　

　

　

　

キロメートル

円

円

円

　

※就職先の事業主から支給される就職支度金の額

円

※差引支給額

円

　規則第23条第1項の規定により上記のとおり移転費に相当する退職手当の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

　東京都市町村職員退職手当組合管理者　　　　様

申請者　氏名　　　　　　　　　　印　

　

局長

次長

係長

係

　

　

　

　

(注)

　　1　この申請書には、受給資格証又は特例受給資格証を添えて提出すること。

　　2　就職するために移転する場合には、④欄から⑦欄までは記載しないこと。

　　3　公共職業訓練等を受講するために移転する場合には、②欄及び③欄は記載しないこと。

　　4　⑧欄には、移転のために出発する予定年月日を記載すること。

　　5　⑪の家族欄には、随伴する同居の親族のうち申請者の収入によって生計を維持している者について記載すること。この場合には、その事実を証明することができる書類を添えること。

　　6　※印欄には、記載しないこと。

支様式第30号(第23条関係)

広域求職活動費に相当する退職手当支給申請書

申請者

氏名

　

性別

男・女

受給資格証番号

　

住所又は居所

　

訪問事業所

名称

所在地

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

※宿泊地

　　　　　　　　　公共職業安定所関係

　　　　　　　　　公共職業安定所関係

　　　　　　　　　公共職業安定所関係

　　　　　　　　　公共職業安定所関係

※泊数

泊

泊

泊

泊

　規則第23条第1項の規定により、上記のとおり広域求職活動費に相当する退職手当の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者　氏名　　　　　　　　　　印　　

　東京都市町村職員退職手当組合管理者　　　　様

　 　※公共

区間

鉄道賃

船賃

車賃

宿泊料

　

(円)

計

　

(円)

鉄道距離換算キロ数

(キロメートル)

距離

キロメートル

運賃

(円)

急行料金

(円)

計

(円)

距離

キロメートル

運賃

(円)

距離

キロメートル

支給額

(円)

職業安定所記載欄

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

合計

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

求人者から支給される広域求職活動に要する費用の額

円

　

局長

次長

係長

係

　

　

　

　

　

差引支給額

円

　

(注)

　　1　この申請書は、広域求職活動の指示を受けた日の翌日から起算して10日以内に広域求職活動を指示した組合管理者に提出すること。

　　2　※印欄には、記載しないこと。