重度身体障害者(児)住宅設備改善費給付申請書

年　　月　　日　　　

　　新島村長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

居住地　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　

(給付対象者との続柄　　　　　)　　　

　私は、下記により新島村重度身体障害者(児)住宅設備改善費給付を申請します。

　尚、設備改善費給付の決定のため、私の世帯の住民登録資料・税務資料・その他について、公簿確認することを承諾いたします。

給付対象者

氏名

生年月日

年　　月　　日　　

住所

東京都新島村

身体障害者手帳番号

第　　　　　号　　 　　　　　　　　　　種　　級　　　

(障害名)

住宅改修の内容

(申請理由及び給付上、特に希望する事項)

(入院加療中の場合、退院可能時期を記入し、医師の診断書が必要です。)

日常生活の状況(該当する□にレ点を記入すること)

屋内移動

　　□全面介助　　　　□一部介助　　　　□自立

ベッドの乗降

　　□全面介助　　　　□一部介助　　　　□自立

入浴

　　□全面介助　　　　□一部介助　　　　□自立

排便

　　□全面介助　　　　□一部介助　　　　□自立

介護の状況

介護者(家族等)

氏名(続柄)

介護の状況

ホームヘルパー派遣状況

(　)

(　)

(　)

(　)

(　)

家屋の状況

所有区分等

□自家　□借家・設置に係る貸主の承諾の(有・無)

建物の種別

□一戸建て　　□集合住宅(公営・民間)

構造

□木造　□鉄筋・鉄骨　□その他(　　　　)

規模

　　面積　　　　　m ² 　　　部屋数　　　　室

設備

浴槽

□和式　　□洋式　　□無し

便器

□和式　　□洋式　　□携帯用

該当する所得区分

□生活保護　□非課税世帯(低所得1)□非課税世帯(低所得2)

□一般世帯(課税世帯)

□一定所得以上(市町村民税所得割額500,000円以上の方がいる世帯)

世帯範囲の特例に関する認定

□下記のいずれにもあてはまるため、住民票に記載された世帯ではなく、申請者のみ又は申請者及びその配偶者のみの世帯とすることを申請します。

�@税制上、同一の世帯に属する親、兄弟、子供達が障害者を扶養控除の対象としていない。

�A健康保険制度において、同一の世帯に属する親、兄弟、子供達の被扶養者となっていない。

備考

添付書類　　　　□身体障害者手帳の写し

　　　　　　　　□工事計画書

　　　　　　　　□見積書

　　　　　　　　□世帯の所得税の課税状況がわかる資料(公簿確認が出来ない場合)

　　　　　　　　□家屋所有者又は管理者の承諾書及び賃貸借契約書の写し(自己家屋所有者以外の方)

給付券番号

第　　　　　号

給付決定年月日

年　　月　　日

対象者氏名

身体障害者手帳番号

設備改善する住宅の住所

東京都新島村

給付内容

住宅設備改善業者

業者名

業者の住所

(電話番号)　　　　　　　　　　

給付総額

給付決定者等が支払うべき額

公費負担額

1　この通知書とともに交付された「給付券」は、所定の委託業者に提出してください。

2　住宅設備改善費は、給付対象者又は扶養義務者がその能力に応じて、費用の一部を直接委託業者に支払うことを条件に給付されるので、支払うこととされた額については必ず給付前に支払ってください。

3　工事完了後は、速やかに「完了届」を提出してください。

4　設備は、目的に反して使用しないでください。

5　4に違反した場合には、費用の全部又は一部を返還していただくことがあります。

6　工事の施工時又は完了後に、必要に応じて調査を行うことがありますので、これに応じてください。

7　この決定に不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して60日以内に村長に対して異議申立てをすることができます。(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると異議申立てをすることができなくなります。)

8　この決定の取消しを求める訴え(取消訴訟)は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、村長を被告として、提起することができます。(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)ただし、上記7の異議申立てをした場合には、当該異議申立てに対する決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

給付券番号

第　　　　　号

給付決定年月日

年　　月　　日

対象者氏名

設備改善する住宅の住所

東京都新島村

給付内容

委託業者

業者名

業者の住所

　　　　　(電話番号)

給付総額

円

給付決定者等が支払うべき額

規定による負担額

円

超過自己負担額

円

公費負担額

円

　　　上記のとおり決定する。

　　年　　月　　日

調査員氏名　　　　　　印

納入業者

印

納入年月日

年　　月　　日　　　　

給付対象者又は扶養義務者から受領した額

円

受領者名及び受領年月日

年　　月　　日　　　　

給付物件受領者

給付対象者との続柄

特記事項

　　　本給付券の内容どおり給付されたことを確認する。

　　年　　月　　日

調査員氏名　　　　　　　印

給付券番号

第　　　　　号

給付決定年月日

年　　月　　日

対象者氏名

設備改善する住宅の住所

東京都新島村

給付内容

納期限又は工期

年　　月　　日

給付総額

円

給付決定者等が支払うべき額

規定による負担額

円

超過自己負担額

円

公費負担額

円

上記のとおり完了届が提出されたので、　　　　年　　月　　日に実地調査を行った。

その結果は次のとおりである。

1　工事等が計画書のとおり実施されているので適当と認める。

2　工事等に不備な点が認められるので再工事等を命じる。

3　その他

調査員　　　　　　　　　印　　

申請年月日

交付年月日

障害者氏名

(年齢)

手帳番号

(種級)

障害区分

設備改善内容

給付番号

業者名

価格総額

自己負担

公費負担額

備考