補装具費(購入・修理)支給申請書

補装具費支給調査書

補装具費支給決定通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

新島村長　　　　　　　　　　

　次のとおり決定しましたので通知します。

補装具費支給券

補装具費支給却下通知書

第　　　　　号

年　　月　　日

新島村長　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった補装具費支給について、下記の理由により却下します。

記

1　申請事項

2　却下の理由

教示

　　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に新島村長に対し審査請求をすることができます。なお、審査請求をした場合には、新島村長に申し立てれば、口頭により意見を述べることができます。

　　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に新島村を被告として(訴訟において新島村を代表する者は新島村長となります。)、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。

　(1)　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。

　(2)　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。

　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

補装具費支給判定依頼書

第　　　　　号

年　　月　　日

　　身体障害者更生相談所長　様

新島村長　　　　　　　　　　　

　下記の者に対する判定を依頼する。

記

補装具費支給判定通知書

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

新島村長　　　　　　　　　　　　　

　　先に申請のあった　　　　　　　　については、専門的判定の必要がありますので　　年　　月　　日に　　　　　　身体障害者更生相談所において判定を行うことになりました。

　　なお、当日は本書を持参してください。

記

1　身体障害者手帳番号

2　判定依頼事項

補装具費支給請求書

年　　月　　日

　　新島村長　宛

住所　　　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　

対象者との続柄　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号をもって決定のあった補装具費の支給について下記のとおり請求します。

請求額　 金　　　　　　　　円

振込先

　(1)　補装具の交付又は修理に要した費用の額が明らかとなる領収書を添付してください。

　(2)　銀行等の口座は請求者(申請者)本人の口座に限ります。

補装具費代理受領申出書

年　　月　　日

　　新島村長　宛

所在地　　　　　　　　　　　　　　

補装具製作業者　名称　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　印　　

　　下記の遵守事項を確約し、補装具費の支給について代理受領を申し出します。

記

1　支給券に記載されている利用者負担額を補装具費支給対象障害者等から受領し補装具費の請求の際には下記の書類を添付します。

　(1)　利用者負担額を受領したことを証する書類

　(2)　補装具費支給券

　(3)　補装具費支給対象障害者等から委任があったことを証する書類

2　補装具引渡し後、災害等による毀損、本人の過失による破損、生理的又は病理的変化により生じた不適合、目的外使用若しくは取扱い不良等のために生じた破損又は不適合を除き、引渡し後9ケ月以内に生じた破損又は不適合は、責任をもって改善します。ただし、修理した部位については3ケ月以内とします。

3　新島村補装具費の支給に関する要綱(平成19年要綱第8号)の他に次に掲げる法令を遵守します。また、改正があった場合は、改正された内容を遵守します。

　(1)　地方自治法(昭和22年法律第67号)

　(2)　障害者自立支援法(平成17年法律第123号)

　(3)　補装具費支給事務取扱指針(平成18年9月29日付障発0929006号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知)

補装具費支給台帳