様式第7号(第15条関係)
村長	副村長	課長	係長	係員	
　	　	　	　	　	

水道使用異動届
年　　月　　日
　　新島村長　　　　様
　	届をしたいものに○印を附してください	　1　給水開始(名義変更)　　3　使用一時中止
　2　使用廃止(名義変更)	
注　太枠の中だけご記入下さい	給水装置の場所	新島村	
	使用者のお名前	印	　	
			　	検針番号	　	　	
	届けた人のお名前	印		閉開栓日	月　日印		
	①
給水開始をする方の記入欄	
前の使用者使いたい日支払い方法	　　年　　月　　日(　)　　時
　口座引き落とし、現金払い		用途別	一般
営業
臨時		
					メーター	内容	　		
	②
使用を廃止する方の記入欄	
転出先やめたい日料金精算方法	　　年　　月　　日(　)　　時
　現金、口座引き落とし						
						口径	mm		
						指針	　		
	③
使用を一時中止する方	
水道使用を一時中止したい日	　　年　　月　　日(　)　　時			取付取外	・　・
・　・		
				　	
	④
名義変更等する方	

新のお名前
旧のお名前
理由	　		
			　		
			　		
			　		
　	　給水装置所有者氏名　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　―　　　番