様式第1号及び様式第3号(第2条関係)
村長	副村長	課長	係長	係員	　	
　	　	　	　	　		

指定給水装置工事事業者申請書(継続指定給水装置工事事業者申請書)	
　私は、この度新島村水道給水装置の工事事業者としてご指定(継続指定)をいただきたいので、関係条例・規則及び規程を厳守して工事を施行いたしますから、ご指定(継続指定)くださるよう必要書類を添えて申請いたします。	
事業者名	　	
住所	　	
電話番号	　	
年　　月　　日　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　新島村長　　　　様	
　上記の者、当村指定給水装置工事事業者として次の期間指定(継続指定を承認)する。
登録番号　第　　　　号　
　　　　　　自　　　　年　　月　　日
　　　　　　至　　　　年　　月　　日
年　　月　　日　
新島村長　　　　　　　　　　印　	
添付書類	1　給水装置工事主任技術者免状　　2　履歴書
3　主要工事経歴書	
　(備考)　この用紙の大きさは、日本工業規格A列4番とすること。