様式第1号(第3条関係)

新島村スポーツ施設使用許可申請書

　　平成　　年　　月　　日　　

　東京都新島村長　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　( いきいき広場 )を使用したいので、次のとおり申請します。

使用目的	　

	使用者数	人	

使用日時

	年　　月　　日	AM
PM	から	AM
PM	まで　	

使用施設
	　	

使用責任者

住所
	　	
	氏名	　	連絡先TEL	

備考