様式第1号(第2・第3兼用)(第2条関係)
村長	副村長	課長	係長	係員	　	　	
						整理番号	年度
第　　　　号	
　	　	　	　	　				
給水装置工事申込書(台帳)
　　新島村長　　　　様
　　給水装置工事をしたいので、新島村簡易水道給水条例第5条の規定に基づき、申し込みいたしますから承認して下さい。
申込者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　
　1　設置場所　新島村　　　　　　　　　　　
　2　工事種別　新設・改造・修繕・臨時
　3　公認業者　　　　　　　　　　　　　　　
収受	年　　月　　日	用途	　	メーター口径	mm　ケ	
承認	年　　月　　日	指定給水工事事業者
印	
検査	年　　月　　日		
		給水装置工事主任技術者
印	
村検査員	印		
給水装置の所有権変更届
　本給水装置に関する権利義務の一切を継承します。
年　月　日
旧所有者
　住所
　氏名
新所有者
　住所
　氏名	概略図	　	
	　	
添付書類	　		
委任状
新島村長　　　　様
年　　月　　日	
　上記給水装置工事の申込及び施行並びに村に納付すべき納入金に関する一切のこと	(指定給水装置工事事業者)　　　
受任者　　　　　　　　　　　印
委任者　　　　　　　　　　　印