様式第1号(第2条関係)
下水道工事店指定申請書
年　　月　　日　　
　　新島村長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては名称及び代表者の氏名	
　　新島村指定下水道工事店としての指定を受けたいので、新島村指定下水道工事店規則第2条の規定により、次のとおり申請します。
店舗の所在地	　	
商号又は名称	　	電話	　	
代表者	住所	　	
	氏名	　	
添付書類	1　履歴書及び工事経歴書
2　身分証明書
3　資産調書及び納税証明書
4　印鑑登録証明書
5　店舗の平面図
6　専属する排水設備工事責任技術者の名簿及び雇用関係を証する書類
7　専属する責任技術者の排水設備工事責任技術者証の写し
8　所有機械器具一覧表	
　上記のとおり申請がありました。	調査事項	　	
決定事項	承認・保留	承認	年　　　月　　　日	
			第　　　　　　　号	
　(注)　太線内は、記入しないでください。