様式第3号(第7条関係)
下水道工事店継続指定申請書
年　　月　　日　　
　　新島村長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)
　　新島村指定下水道工事店として引き続き指定を受けたいので、新島村指定下水道工事店規則第7条の規定により、次のとおり申請します。
店舗の所在地	　	
商号又は名称	　	電話	　	
代表者	住所	　	
	氏名	　	
すでに指定を受けた年月日及び指定番号	　　　　　　年　　　月　　　日	
	　　　　　　第　　　　　　　号	
添付書類	1　前年中の主要工事経歴書
2　納税証明書
3　排水設備工事責任技術者の名簿及び責任技術者証の写し	
上記のとおり申請がありました。	調査事項	　	
決定事項	承認・保留	承認	年　　　月　　　日　　	
			第　　　　　　　号　　	
　(注)　太線内は、記入しないでください。