様式第13号(第23条関係)
公共下水道使用(開始・休止・廃止・再開)届
年　　月　　日　　
　新島村長　　　　様
使用者住所	　	フリガナ
使用者
	　	印	
設置場所	　		　		
連絡先	設置場所	　	居住場所	　	世帯人員	　	
下水道番号	第　　　　　　号	水栓番号	第　　　　　　号	工事店名	　	建物区分	□新築　　□改築	
使用開始等年月日	□開始　　□休止　　□廃止　　□再開　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
使用休止の期間	　	
休止等の理由	　	
使用種類	□村営水道
□自家水・井戸等
□併用	使用種類	家事用・営業用・官公署・学校
その他(　　　　　　　　　　　　　)	種別	動力式井戸
手動式井戸	検針方法	メータ・その他	
村営水道以外の認定水量	　	課長	　	係長	　	係員	　	
　(注)　太線内は、記入しないでください。